Infirmières en pratique avancée : les infirmières déçues, les médecins crispés

Le 8 mars dernier, le gouvernement a présenté aux organisations professionnelles concernées le projet de décret visant préciser les compétences, le rôle et l'organisation des infirmières en pratique avancée (IPA). La concertation démarre par de multiples crispations entre les infirmières qui veulent une réelle autonomie et les médecins qui veulent garder la main sur les soins de premiers recours ou qui dénoncent un texte hors sujet.

Le projet a été initié par le précédent gouvernement en 2015. Il s'agissait alors de promouvoir de nouveaux métiers afin de répondre aux défis posés par la démographie médicale et le vieillissement de la population. L'article 30 de la loi santé 2015 pose le principe d'un élargissement du champ des compétences des auxiliaires médicaux vers la formulation d’un diagnostic, l’établissement de prescription, l’accomplissement d’activités d’orientation, d'éducation, de prévention, de dépistage ou de prévention ... dans des conditions qui restent à définir par voie réglementaire.

Infirmière clinicienne vs Infirmière Praticienne

Selon le Conseil International des Infirmiers, une infirmière de pratique avancée est une infirmière diplômée d’État ou certifiée qui a acquis les connaissances théoriques, le savoir-faire nécessaire aux prises de décisions complexes, de même que les compétences cliniques indispensables à la pratique avancée de son métier.

Il précise que ces pratiques avancées se caractérisent par :
- « un degré élevé d’autonomie professionnelle »,
- « l’intégration de la recherche »,
- « la gestion de sa propre charge de travail »,
- « des compétences cliniques étendues et reconnues comme telles »,
- « des services de consultation »

On peut distinguer 2 types d'IPA dans les divers systèmes de santé étrangers : l'infirmière clinicienne et l'infirmière praticienne. Si l'infirmière praticienne est spécialisée dans la coordination de parcours de soins complexe, la démarche qualité et le management, l'infirmière praticienne est à même d'exercer en premier recours dans un nombre de domaines limité : maladies chroniques, santé mentale, dépendance, gérontologie, cancérologie.

Des pratiques limitées à 4 domaines et encadrées par le médecin.

Le projet de décret se situe entre les deux modèles et ne satisfait personne. Il élargit les compétences des infirmières en pratiques avancée à :
- l'orientation, l'éducation, la prévention et le dépistage  des maladies
- la coordination des parcours « entre les soins de premier recours, les spécialistes de recours et les établissements et services de santé ou médico-sociaux »
- l'évaluation et les conclusions cliniques.

Ces compétences seront limitées à 4 domaines : les pathologies chroniques stabilisées, la cancérologie, la transplantation rénale et la santé mentale et la psychiatrie.

Si le diagnostic et les orientations thérapeutiques demeurent l'apanage du médecin, le projet précise que l’infirmière peut mener un entretien avec le patient et procéder également à un examen clinique au terme duquel elle peut :
- réaliser des actes techniques et interpréter les résultats,
- prescrire des examens complémentaires nécessaires au suivi du patient et interpréter les résultats,
- prescrire des dispositifs médicaux ou des médicaments « non soumis à prescription médicale obligatoire
- renouveler ou adapter des prescriptions médicales en cours.

Pour la Confédération des Syndicats Médicaux Français, il est fondamental que le médecin reste le chef d'orchestre. Elle dénonce une concertation de façade et envisage un conflit dur si la liste des actes et prescriptions des IPA n'est pas revue et validée par les instances professionnelles.

Pour le syndicat MG France, le texte présenté est clairement hors sujet. Le syndicat déplore notamment l'absence de la notion d'équipe de soins de proximité et dénonce une construction artificielle qui n'est pas en adéquation avec la réalité du terrain.

«Il ne répond, ni à la problématique de la pertinence des soins, du fait de l’absence de notion de coordination, ni à l’amélioration de l’accès aux soins, en ne permettant pas de répondre aux enjeux d’organisation des soins que nous voulons construire avec tous. »

La déception des infirmières

Pour les syndicats infirmiers, c'est la douche froide. Alors qu'ils espéraient obtenir une réelle autonomie à l'instar de ce qui pratique dans de nombreux pays, le projet fait des IPA des assistantes de médecins spécialistes privées de consultations, de diagnostic et de liberté de choix thérapeutiques et qui devront attendre de se voir attribuer par le médecin chacun de ses patients. Ils déplorent également que l'élargissement de leur compétence soit limité à quelques domaines et fustigent l'absence totale de prise en considération de la recherche en soins infirmiers.

Pour le Collège Infirmier Français «Les textes conservent une logique clivante séparant approche médicale et paramédicale alors que dans de nombreux pays une démarche intelligente et aplanie a été retenue, réunissant des professionnels de santé autour des situations, pour faire vivre l’interdisciplinarité et mieux servir la population».

«Bien au-delà de revendications corporatistes, notre attachement à l’évolution infirmière et la reconnaissance de son expertise, trouve sa genèse dans nos valeurs soignantes et le souhait d’optimiser rapidement la prise en charge des patients et notamment ceux relevant de maladies chroniques. Restreindre l’autonomie de l’IPA se révélera vite un frein à la réalisation des objectifs affichés. Les enjeux en termes de santé publique sont pourtant colossaux» déclare le Collège National Infirmier.