Négociation conventionnelle : le SML veut deux milliards pour la médecine de ville

Le SML estime que la disproportion entre les milliards d’euros programmés dans le PLFSS 2021 en direction des hôpitaux et les « petits » 300 millions prévus pour la médecine de ville est une faute inexcusable dont les médecins libéraux sauront se souvenir.

Et cela d’autant plus que le Gouvernement, qui ne donne décidément aucun gage en direction de la médecine de ville, reporte à 2023, au‐delà des élections présidentielles, le terme de la convention médicale dans le PLFSS. Le message qu’il adresse aux médecins est le suivant : circulez, il n’y a rien à voir et toute avancée tarifaire est proscrite.

Le SML ne se résout pas à la perspective d’un gel conventionnel d’au moins deux à trois ans durant lesquels aucune avancée ne pourrait être construite. Le SML réclame un investissement massif sur la médecine de ville d’au moins 2 milliards d’euros et l’inscription d’un nouveau calendrier de négociation.

Pour montrer au Gouvernement combien il est déterminé, le SML va demander aux autres syndicats médicaux de s’unir à lui pour se préparer à dénoncer la convention sans attendre l’adoption du PLFSS si aucun signal fort n’est donné à la profession.

En attendant, le SML joue le jeu de la négociation monoprofessionnelle pour protéger les intérêts des médecins libéraux généralistes et spécialistes pour ne pas laisser le champ libre à la Caisse.

Les objectifs du SML :

Obtenir une revalorisation des actes médicaux, des généralistes comme des spécialistes, afin de les porter au niveau européen. Il n’est pas digne de la France de continuer à sous‐payer les actes médicaux. Le SML souhaite en outre développer les visites longues et les consultations complexes.

Les visites longues

L’Assurance maladie a enfin répondu à la demande du SML de développer les visites longues. Il s’agit d’une ouverture, mais le SML presse l’Assurance maladie d’aller plus loin. Le SML demande qu’au‐delà du seul médecin traitant, toutes les spécialités et SOS Médecins — dont le rôle est essentiel dans certains territoires —, y soient éligibles.

Le SML propose :

‐ Pour les médecins généralistes :

• une visite longue pour toutes les pathologies
• pour les personnes de plus de 75ans en ALD pour 6 visites par an
• pour les personnes de plus de 85ans hors ALD
• une majoration de déplacement réévaluée de 10€

‐ Pour les médecins spécialistes :

• une visite complexe équivalente à une consultation complexe pour les plus de 85ans hors ALD

associée à la majoration de déplacement.

Sur le sujet des visites longues, pour lequel la Cnam raisonne en comptable avec des simulations d’enveloppes, le SML prévient qu’il s’opposera à un accord de type « prix/volume » qui constituerait un piège pour l’ensemble de la profession.

Des propositions pour les spécialités

Le SML est convaincu de l’urgence d’une revalorisation pour les spécialités. Pour autant, le syndicat reste méfiant au regard de l’extension de la ROSP à toutes les spécialités, comme cela a été proposé dans le cadre de la négociation. D’une part, c’est un dispositif complexe qui nécessitera plusieurs années avant d’être déployé dans toutes les spécialités. Ensuite, le niveau de la rémunération est susceptible de fluctuer selon que la Cnam déplace les curseurs. Cette formule ne peut être qu’un appoint, mais pas l’essentiel de la revalorisation attendue par les spécialistes. Encore une fois, le SML estime qu’il faut faire simple en décidant de revaloriser les actes et d’inscrire les actes innovants.

La Cnam a mis sur la table plusieurs propositions concernant les pédiatres pour l’instauration de consultations complexes et de dépistage, les psychiatres pour les consultations en urgence, les gynécologues avec notamment un ajustement des tarifs des examens de dépistage. Le SML estime que ces avancées vont dans le bon sens puisqu’il s’agit d’une action sur les actes avec le développement de consultations longues et de prévention. Et pour en mesurer pleinement l’impact, le SML a pris l’attache des syndicats de verticalité concernés. Le SML, comme syndicat polycatégoriel, soutiendra les demandes des spécialités.

Pour autant, le SML exhorte la Cnam à aller au‐delà de ces premières spécialités et à ne pas oublier les autres, notamment celles des plateaux techniques lourds qui ont été fragilisés par la première vague de la Covid.

Optam et Optam‐Co

Les dispositifs ont perdu leur attractivité au fil du temps et il n’est pas raisonnable de les laisser en l’état. Les propositions du SML :

• augmenter de 5% en valeur absolue le pourcentage permettant le calcul de la prime pour chaque profession (par exemple passer de 4 % à 9 %),
• prendre en charge les primes de RCP par la Caisse à hauteur de 80% pour les anesthésistes ainsi

que le doublement du facteur 7,

• augmenter le J de 6,5% à 11,5 % (le J n’a pas bougé depuis sa création),
• passer le K de 20 à 25%, ce qui permet également d’améliorer l’Optam‐Co,
• permettre un Optam‐Co de groupe calculé sur les indicateurs les plus favorables pour les chirurgiens et obstétriciens (taux régionaux ou taux inclus dans le contrat individuel le plus favorable du groupe). Ce contrat de groupe pouvant être formé à tout moment de l’existence du groupe.

Pour les pédiatres :

• augmenter la NFP de 6€,

• pouvoir facturer MIS pour toute consultation d’annonce pour toute pathologie le nécessitant (troubles de l’apprentissage, autisme, diagnostic de pathologie de développement ou comportementale…).

Pour les gynécologues et gynéco obstétriciens :

• pouvoir facturer CS et Echo dans la même séance.

Pour les psychiatres

Au vu des nombreuses pathologies et décompensations émergentes dans cette période Covid, il est juste que la valeur des actes soit réévaluée à un niveau correspondant au temps passé. La majoration de 1 € que la Caisse propose n’est pas à la hauteur des enjeux.

La spécificité très particulière de cette spécialité nécessite à notre sens une séance de travail afin d’affiner le parcours de soins de ces patients.

Forfait structure

 Financement du système informatique partagé

 Repousser de 2 ans le prérequis d’être en coordination pour accéder au volet 2

 Maintien de la déclaration d’avoir effectué au moins 4 réunions de coordination par an

La prise en charge des patients en situation de handicap

Ces dernières années, les pouvoirs publics se sont trompés de combat concernant le handicap. En ne se mobilisant que sur l’aménagement des locaux professionnels, ils ont poussé de nombreux médecins dont les locaux n’étaient pas adaptables (location, bâtiments anciens, coût prohibitif des travaux, etc.) à quitter les centres‐villes et, pour certains, à anticiper leur départ en retraite. Si bien qu’aujourd’hui un nombre croissant de personnes en situation de handicap se retrouve sans médecin traitant.

Il est à présent urgent de se concentrer sur les vraies priorités. Le SML souhaite que des dispositifs de prise en charge spécifiques soient mis en œuvre en direction de ces patients, pour permettre aux médecins de proposer des solutions organisationnelles. Cela passe par un investissement supplémentaire au financement des actes — lesquels sont plus complexes et plus longs —, mais aussi par des investissements sur le matériel, les locaux, et bien sûr la formation médicale. Il s’agit aussi, pour le SML, de miser sur le digital qui doit, en relation avec les aidants, permettre de développer les téléconsultations, la télésurveillance et le télésoin en coordination avec les infirmiers et kinés libéraux qui se déplacent au domicile du patient.

La négociation interprofessionnelle

Les objectifs du SML :

 Imposer les équipes de soins ouvertes (équipes de soins traitantes) incluant les spécialistes qui constituent la seule réponse agile permettant d’améliorer sensiblement et rapidement l’organisation et la coordination des soins sur le territoire. Cela suppose de :

o construire une rémunération à l’acte de la coordination pour chacun des professionnels mobilisés dans les équipes de soins traitantes ;

o développer un outil d’agenda partagé et d’échange entre les professionnels, qui aurait également pour vocation d’assurer la traçabilité.

 Organiser de manière pragmatique la prise en charge des soins non‐programmés. Là encore, le SML

propose de s’appuyer sur un outil d’agenda numérique partagé entre les professionnels.

 Les consultations non‐programmées régulées dans ce cadre par les libéraux ou par le 116 117 feraient alors systématiquement l’objet d’une MRT de plus de 15 €. Ce dispositif permettrait de limiter les recours aux Urgences. Les dépenses ainsi évitées permettront des économies qui vont dégager des moyens supplémentaires pour investir sur la médecine de ville.

Un modèle de coordination pragmatique avec les équipes de soins traitantes

Les équipes de soins, bien plus opérationnelles et agiles que ne le sont les structures plombées par leur lourdeur administrative comme les CPTS, constituent la réponse pertinente à mettre en œuvre pour répondre aux problématiques de coordination et d’accès aux soins à l’échelle de nos cabinets.

Le SML déplore que la Cnam n’ait jusqu’à présent pas compris ce que doivent être ces équipes. Concrètement, la Caisse propose toujours d’imposer aux professionnels de santé libéraux voulant former une équipe de soins de rédiger des protocoles, puis d’adhérer à une association gestionnaire de leur rémunération forfaitaire.

Pour le SML, ce scénario doit être oublié.

Contrairement à des équipes fermées où le patient perd le libre choix de ses professionnels, le syndicat propose un projet simple : l’équipe de soins ouverte.

Le SML travaille à la définition d’une grille d’inclusion des patients dans cette coordination de proximité. L’équipe de soins traitante doit pouvoir se déclarer à l’Assurance maladie.

L’équipe rassemble les soignants habituels du patient :

‐ le médecin traitant, généraliste ou spécialiste, garant de la synthèse médicale,

‐ l’infirmier qui assure le domicile,

‐ le pharmacien

‐ et, en fonction du besoin du patient, d’autres professionnels sont appelés à rejoindre l’équipe : des médecins spécialistes et paramédicaux (kinés, podologue, etc.).

La rémunération des actes de chacun reste monoprofessionnelle et à l’acte. La coordination est financée à travers un forfait de coordination individuel pour chacun des intervenants de l’équipe.

Le SML reproche à l’Assurance maladie d’orienter les financements sur le paiement des seules réunions entre soignants. Ce modèle est voué à l’échec : il est trop complexe et le temps médical est trop précieux pour être ainsi dilapidé. Cela n’intéresse pas les médecins libéraux, qui ne s’investiront pas dans des dispositifs chronophages alors qu’il existe des solutions plus souples et efficaces. Le SML demande à la Cnam d’écouter la voix du terrain. Seul un dispositif pragmatique, simple et lisible permettra de moderniser de manière rapide la coordination des soins sur le terrain.