L’étude SAFIR valide l’utilisation du rivaroxaban dans la prise en charge des patients très âgés atteints de fibrillation atriale non valvulaire

Les patients très âgés atteints de fibrillation atriale non valvulaire sont souvent non anticoagulés ou ne reçoivent pas un traitement approprié. L’étude SAFIR est la première étude observationnelle prospective chez ce type de patients traités par rivaroxaban. Elle complète les données de l’étude Rocket AF de phase III1 et confirme que le rivaroxaban peut être utilisé chez les patients gériatriques [1].

Ces éléments viennent conforter le bénéfice clinique net plus important observé dans l’étude de phase III Rocket AF chez les patients âgés traités par rivaroxaban en comparaison avec les patients plus jeunes (compte tenu de la prévention plus importante des AVC ischémiques, des saignements graves et de la mortalité toute cause). ^[2]

La fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent. Sa prévalence est d’environ 1 % dans la population générale et elle augmente avec l’âge. La Haute Autorité de Santé estime que près de 70 % des patients en fibrillation atriale ont plus de 75 ans et que la prévalence est supérieure à 10 % chez les personnes de plus de 80 ans (17 % au-delà des 85 ans) ^[3]. Toutefois, « les chiffres sont très certainement sous-estimés dans la mesure où on ne procède pas à des enregistrements prolongés chez l’ensemble de ces patients » précise le Pr Olivier Hanon, cardiologue-gériatre, responsable de l’unité de médecine gériatrique de l’Hôpital Broca (AP-HP).

Liée à une cardiopathie préexistante, la FA se caractérise par une fréquence cardiaque irrégulière et très souvent rapide. Elle peut provoquer des symptômes comme des palpitations cardiaques, de la fatigue ou de l’essoufflement. Non traitée, la FA expose le patient à un risque ischémique et embolique ainsi qu’à un risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) dont les conséquences graves peuvent être le décès ou la perte d’autonomie.

Pour ces raisons, le consensus d’experts de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie et de la Société Française de Cardiologie recommande que tous les patients de 75 ans présentant une FA reçoivent un traitement anticoagulant, en tenant compte du risque hémorragique ^[4]. Or, le risque hémorragique augmentant avec l’âge ^[5], il peut conduire les professionnels de santé à renoncer au traitement anticoagulant. Ainsi, une étude publiée en 2015 révèle que seulement 50 % des patients résidant en maison de retraite et porteurs de FA recevaient un traitement anticoagulant ^[6]. Pourtant, les recommandations 2016 de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) indiquent que le risque majeur d’AVC en l’absence de traitement anticoagulant est souvent supérieur au risque hémorragique sous anticoagulant, et ce même chez les patients âgés, que ce soit les patients avec des troubles cognitifs ou les patients fragiles et chutant fréquemment ^[7].

Comme l’explique le Pr Hanon : « au cours des années passées, quelques études randomisées ou réalisées a posteriori à partir des bases de données des régimes d’assurance maladie ont permis de comparer les différents traitements anticoagulants chez les patients très âgés, mais aucune étude en vie réelle n’avait pu être conduite. L’étude SAFIR a été mise en place pour pallier ce manque et évaluer le risque hémorragique chez les patients français très âgés (≥80 ans), suivis en gériatrie et traités par anticoagulant. Nous connaissions les bénéfices du rivaroxaban pour la prévention des AVC chez les patients plus jeunes (< 80 ans : sous-groupe de l’étude ROCKET AF) présentant une FA et nous avons donc voulu évaluer ce qu’il en était avec les patients très âgés et fragiles que nous suivons en gériatrie ».

À propos de l’étude SAFIR

SAFIR est une étude prospective observationnelle initiée par le Pr Hanon. Son objectif est d’étudier la sécurité d’utilisation du rivaroxaban chez des patients très âgés (≥80 ans) présentant une FANV ^[8], suivis en gériatrie, en comparaison avec une cohorte de patients traités par des antagonistes de la vitamine K (AVK). Les résultats de cette cohorte ont été superposés aux résultats d’une cohorte de patients traités par AVK dans les mêmes centres.

SAFIR a déjà permis de suivre pendant 1 an 995 patients sous rivaroxaban et répartis dans 33 centres de gériatrie. Un suivi par téléphone était effectué tous les 3 mois, comprenant les résultats d’une évaluation gériatrique globale, des examens de routine réalisés en laboratoire ainsi que les scores obtenus à différents tests tels que HAS-BLED, HEMORR₂AHGES, ATRIA et CHA2DS2-VASc.

Les résultats obtenus par cette cohorte ont été comparés à ceux obtenus par les 924 patients d’une cohorte similaire, traités eux par AVK.

L’âge moyen des patients était de 86 ans, et 23 % d’entre eux avaient plus de 90 ans. La majorité était des femmes (61 %). Les principales comorbidités étaient l’hypertension (77 %), la malnutrition (49 %), l’anémie (43 %), la démence (39 %), l’insuffisance cardiaque (36 %) et les chutes (27 %). Par ailleurs, 48 % des patients avaient un taux de filtration glomérulaire estimé inférieur à 50 mL/min (eGFR < 50 mL/min) ^[9].

Après un an de suivi, le taux d’événements hémorragiques majeurs était de 6,4 % dont 0,8 % d’hémorragies fatales et 1,1 % d’hémorragies intracrâniennes. Le taux d’accidents ischémiques était de 1,4 %. La comparaison avec les résultats de la cohorte de patients traités par AVK met notamment en évidence une incidence moins importante des événements hémorragiques majeurs (– 46 % ; [HR 0,54 ; IC 95 % (0,38-0,78)], en particulier des hémorragies intracrâniennes (– 64 % ; (HR 0,36 ; IC 95 % (0,36-0,76)) chez les patients sous rivaroxaban en comparaison avec la cohorte AVK. On observe également une tendance à la diminution des AVC ischémiques (HR : 0,62 ; IC 95 % (0,29-1,33)). Alors que dans l’étude Rocket AF, qui a évalué une population plus jeune (âge moyen : 73 ans), des taux similaires d’hémorragies ont été observés par rapport aux AVK (critère primaire de safety, HR 1,03 ; IC 95 % (0,96-1,11).

Le Pr Hanon souligne que « c’est la première fois qu’une telle étude prospective peut étudier la population très fragile constituée de patients très âgés, polypathologiques et polymédiqués. L’observation en vie réelle corrobore les données des essais randomisés et confirme dans cette étude le bénéfice des anticoagulants oraux, et plus particulièrement du rivaroxaban. Ce bénéfice est même plus prononcé que chez les patients plus jeunes des essais randomisés car ces patients très âgés sont à très haut risque thrombotique et ischémique ».

Ainsi, les résultats de SAFIR confortent l’utilisation de Xarelto chez les patients très âgés présentant une FANV et permettent de répondre ainsi à un besoin médical non satisfait pour ces patients [^10].

À propos de Xarelto^® (rivaroxaban)

Le rivaroxaban, commercialisé sous le nom de Xarelto, est le premier inhibiteur sélectif direct du facteur X activé administré par voie orale. Cet anticoagulant oral spécifique issu de la recherche Bayer a obtenu sa première indication en 2008 en chirurgie orthopédique. Reconnu comme une innovation thérapeutique, Xarelto 10 mg a reçu le prix Galien 2010 dans la catégorie « médicaments utilisés en thérapeutique ambulatoire » ^[11]. Xarelto fait l’objet d’un vaste programme d’essais cliniques qui lui ont permis d’obtenir plusieurs indications dans les pathologies thromboemboliques veineuses et artérielles.

Xarelto a obtenu une AMM dans ces indications en Europe :

– Xarelto 10 mg, comprimé pelliculé, est indiqué en 1re intention dans la prévention des évènements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients adultes bénéficiant d’une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou (prothèse totale de hanche ou du genou).

– Xarelto 15 et 20 mg, comprimé pelliculé, est indiqué en 1re intention dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire et présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque, tels que : insuffisance cardiaque congestive, hypertension artérielle, âge ≥75 ans, diabète, antécédents d’AVC ou d’accident ischémique transitoire.

– Xarelto 10, 15 et 20 mg, comprimé pelliculé, est indiqué en 1re intention dans le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires (EP), et prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP chez l’adulte (voir rubrique 4.4 du RCP pour les patients présentant une EP hémodynamiquement instable).

– Xarelto 2,5 mg, comprimé pelliculé, non commercialisé et non remboursé en date du 04 septembre 2019 (demande à l’étude) co-administré avec de l’acide acétylsalicylique (AAS), est indiqué pour la prévention des événements athérothrombotiques chez les patients adultes présentant une maladie coronarienne (MC) ou une maladie artérielle périphérique (MAP) symptomatique à haut risque d’événements ischémiques.

En France, Xarelto^® 2,5 mg est non commercialisé et non remboursé (demande à l’étude).

– Xarelto 2,5 mg, comprimé pelliculé, co-administré avec de l’acide acétylsalicylique (AAS) seul ou avec de l’AAS plus du clopidogrel ou de la ticlopidine, est indiqué pourla prévention des événements athérothrombotiques chez les patients adultes suite à un syndrome coronarien aigu (SCA) avec élévation des biomarqueurs cardiaques (voir rubriques 4.3, 4.4 et 5.1 du RCP). En France, Xarelto^® 2,5 mg est non commercialisé et non remboursé.

Si les autorisations de mise sur le marché peuvent différer d’un pays à l’autre, Xarelto est autorisé dans plus de 130 pays au total, toutes indications confondues, avec plus de 50 millions de patients traités dans le monde.

Le rivaroxaban a été découvert par Bayer et il est développé conjointement avec Janssen Research & Development, LLC. Xarelto est commercialisé en dehors des États-Unis par Bayer et aux États-Unis par Janssen Pharmaceuticals, Inc. (Janssen Research & Development, LLC, et Janssen Pharmaceuticals, Inc. font partie des Janssen Pharmaceutical Companies of Johnson & Johnson).

Avant de débuter un traitement anticoagulant, les médecins doivent évaluer soigneusement le bénéfice et le risque du traitement pour le patient concerné.

L’utilisation responsable de Xarelto est une priorité essentielle pour Bayer, c’est pourquoi nous avons élaboré un guide de prescription à l’intention des médecins et une carte de surveillance du patient afin de favoriser le bon usage de Xarelto. Ces documents s’inscrivent dans le cadre des mesures de réduction du risque élaborées dans le contexte du plan de gestion des risques du produit.

Pour en savoir plus, vous pouvez consulter le RCP de Xarelto sur le site internet www.bayer.fr. /rubrique produit.

À propos de Bayer

Bayer est un groupe international des Sciences de la vie, dont les cœurs de métier sont la santé et l’agriculture. Les produits et services de Bayer sont conçus pour répondre aux enjeux d’une population mondiale croissante et vieillissante, en protégeant chacun au quotidien. Le Groupe vise également à créer de la valeur par l’innovation et le développement de ses activités. Bayer est engagé en matière de responsabilité sociétale, et la marque Bayer est gage de confiance, fiabilité et qualité partout dans le monde. En 2018, Bayer comptait près de 117 000 salariés et a réalisé un chiffre d’affaires de 39,6 milliards d’euros. Ses investissements se sont élevés à 2,6 milliards d’euros et le Groupe a consacré 5,2 milliards d’euros à la R&D. Pour plus d’informations, consultez www.bayer.com.

La Division Pharmaceuticals met à la disposition des professionnels de santé et des patients des médicaments délivrés sur ordonnance destinés aux domaines thérapeutiques de la cardiologie, l’oncologie, la santé de la femme, l’hématologie et l’ophtalmologie ainsi que les activités de radiologie. En permettant le diagnostic et le traitement des maladies, ses produits sont le gage d’un plus grand bien-être et d’une meilleure qualité de vie. 

Pour plus d’informations, consulter le site :

www.bayer.fr

Sources :

[1] Etude clinique de phase III retenue dans le cadre de l’évaluation de l’AMM dans l’indication FANV

2 Le risque hémorragique peut être augmenté avec l’âge, notamment chez les sujets âgés (RCP Xarelto)

3 Halperin JL et al, Circulation 2014;130:138–146

4 HAS – Guide du parcours de soins « Fibrillation atriale » - Février 2014, p. 11 – disponible sur https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-05/guide_pds_fibrillation_atriale_vf.pdf (page consultée le 11/07/2019)

5 Hanon O. et al, Expert consensus of the French Society of Geriatrics and Gerontology and the French Society of Cardiology on the management of atrial fibrillation in elderly people - Archives of Cardiovascular Disease (2013) 106 – 303-323 – disponible sur https://www.sciencedirect.com/journal/archives-of-cardiovascular-diseases/vol/106/issue/5 -(page consultée le 11/07/2019)

6 Hylek E. et al, Major Hemorrhage and Tolerability of Warfarin in the First Year of Therapy Among Elderly Patients With Atrial Fibrillation - Circulation. 2007;115:2689–2696 – disponible sur https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.653048 (page consultée le 11/07/2019)

7 Bahri O. et al, Underuse of Oral Anticoagulation for Individuals with Atrial Fibrillation in a Nursing Home Setting in France: Comparisons of Resident Characteristics and Physician Attitude - J Am Geriatr Soc. 2015 Jan;63(1):71-6 – disponible sur https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jgs.13200 (page consultée le 11/07/2019)

8 Kirchhof P. et al. - 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS - Eur Heart J 2016;37:2893-962 – disponible sur https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/38/2893/2334964 (page consultée le 11/07/2019)

9 Le risque hémorragique peut être augmenté avec l’âge, notamment chez les sujets âgés. La posologie recommandée chez les patients présentant une FANV est de 20 mg mg/jour. Il n’y a pas d’adaptation posologique chez les sujet âgé. Chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée à sévère, la posologie recommandée est de 15 mg/jour. A utiliser avec prudence chez les patients présentant une IR sévère. Utilisation non recommandée chez les patients avec une Clcr

[1]0 Xarelto est à utiliser avec prudence chez les patients présentant une IR sévère. Non recommandé chez les patients insuffisants rénaux avec une Clcr

[1]1 La HAS a émis des recommandations en terme de bon usage des anticoagulants oraux dans la FANV et notamment sur le choix des anticoagulants pour l’instauration de traitement. L’âge, le petit poids et l’insuffisance rénale chronique étant en soi des facteurs de risque de saignement, une anticoagulation avec les AVK qui permet un suivi du degré d’anticoagulation est particulièrement indiquée. Pour plus d’informations, se référer à ces recommandations disponibles sur le site de la HAS.

[1]2 Xarelto n’est pas recommandé comme alternative à l’héparine non fractionnée chez les patients présentant une embolie pulmonaire hémodynamiquement instable ou susceptibles de bénéficier d’une thrombolyse ou d’une embolectomie pulmonaire dans la mesure où la tolérance et l’efficacité de Xarelto n’ont pas été établies dans ces situations cliniques.