Renforcer les relations entre médecin généraliste et oncologue pour optimiser la prise en charge des patients atteints de cancer en période de COVID-19 : État des lieux et devenir ?

En cette période toute particulière de crise sanitaire, les cancérologues Pauline Castelnau-Marchand et Alain Toledano dressent un état des lieux et les perspectives des relations entre les médecins généralistes et les oncologues autour de la prise en charge des patients atteints de cancer.

Introduction

Depuis le 14 mars 2020, suite à la naissance de l’épidémie en Chine devenue depuis une pandémie, la France est entrée en stade 3 vis-à-vis du coronavirus SARS-CoV-2, ou COVID-19 (1). L’arrivée brutale de la pandémie de COVID-19 a chamboulé nos pratiques médicales, sociales et relationnelles. L’urgence est bien évidemment au contrôle de la diffusion du virus ainsi qu’à la prise en charge des cas graves. Cependant, la poursuite du dépistage, de la prise en charge, ainsi que du suivi des patients atteints de maladie chronique ou affection de longue durée (ALD) et plus particulièrement de cancer est essentielle.

De ce fait, le lien entre le médecin généraliste et l’oncologue est primordial en cette période et le médecin généraliste doit être informé afin d’adapter ses réponses aux multiples questions des patients présentant une ALD.

Dans de récentes études chinoises, les patients atteints de cancers ont été définis comme plus à risque d’infection par COVID-19 (1–3). Dans une étude rétrospective, il est rapporté un risque accru de contracter le COVID-19 (odds ratio [OR], 2,31 ; 95 % IC, 1,89–3,02) comparé à la population générale, et ce, principalement du fait des visites fréquentes à l’hôpital (3).

Bien sûr cet article, écrit en période de confinement, manque d’un important recul et de nombreuses données et preuves scientifiques permettant d’établir avec certitude des recommandations ne peuvent être réalisées à l’heure actuelle.

Néanmoins, nous avons tenté de présenter les grandes lignes d’organisation en oncologie en période de confinement et à venir après la levée de celui-ci, afin d’éclaircir la situation dans les services d’oncologie. Ceci ayant pour objectif une meilleure compréhension par le médecin généraliste, souvent en première ligne au contact du patient, permettant alors une optimisation de la relation médecin traitant et oncologue et donc l’amélioration de la prise en charge générale des patients en cette période particulière.

État des lieux en période de confinement

Après un pic de consultations pour des symptômes en faveur d’une infection au COVID-19, ces dernières semaines ont vu une nette chute des consultations chez les médecins généralistes pour d’autres raisons, et ce, du fait du confinement.

Malheureusement, les patients présentant un cancer sont plus à risque d’aggravation et/ou de déséquilibre de leur maladie chronique (4) du fait de leur pathologie, mais possiblement d’une réduction de la surveillance limitée par les mesures de confinement/de déplacement, au dépens des consultations urgentes orientées COVID-19. De plus, les patients atteints de cancers contractant l’infection virale ont montré des formes sévères requérant des hospitalisations en unité de soins intensifs, comparés à ceux de la population générale (39 % vs 8 % ; P=.0003) (2).

Les déplacements pour motifs de santé à l’exception des consultations et soins pouvant être assurés à distance sont autorisés, et la HAS recommande d’assurer la continuité de la prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques pendant la période de confinement (5). Il est donc impératif d’essayer d’assurer au maximum, malgré le confinement, le diagnostic, la prise en charge et le suivi des patients présentant ou ayant eu un cancer.

1. Patient suspect de cancer

Essayer de ne pas retarder le diagnostic ainsi que le bilan d’extension. Bien que de nombreux examens et explorations à visée diagnostic se sont vus annulés en période de confinement, notamment les biopsies réalisées par endoscopie ou bronchoscopie, des alternatives, quand réalisables, doivent être organisées telles que la biopsie sous scanner en radiologie interventionnelle si une masse est accessible. La communication entre médecin généraliste et oncologue devient alors fondamentale, car elle permet d’adapter et de hiérarchiser les explorations. Après diagnostic et bilan d’extension, le patient doit être au plus vite contacté par un oncologue qui évaluera l’urgence de la prise en charge.

2. Patient en cours de traitement pour un cancer

a- Patient suspect d’infection par COVID-19

Il a été démontré dans une récente étude chinoise que les patients traités pour un cancer et ayant eu une chirurgie ou une chimiothérapie dans le mois précédent l’affection virale, sont plus à risque de développer des formes sévères de l’infection, comparés aux autres patients n’ayant pas reçu de tels traitements (OR, 5,34 ; 95 % CI, 1,80–16,18 ; P=.0026) (3). Une attention toute particulière au dépistage de l’infection est donc nécessaire.

Dans la majorité des services de cancérologie, les patients en cours de traitement sont souvent contactés par téléphone, avant leur venue pour une consultation ou un traitement, afin de dépister d’éventuels symptômes pouvant faire suspecter une infection au COVID-19. En cas de suspicion, le patient est dépisté par PCR à son arrivée dans le service, tout en respectant les mesures de sécurité (port de masque, isolement…). Ensuite, en absence de signe de gravité, il doit rester à son domicile jusqu’à réception des résultats. S’il est positif, il lui est demandé une mise en quarantaine à domicile pour une durée de quatorze jours. À son retour, le patient sera de nouveau testé pour éliminer tout risque de persistance de contagiosité. Pendant tout ce temps, son traitement sera soit décalé si possible, soit adapté si nécessaire comme décrit par la suite. Le médecin traitant peut alors jouer un rôle essentiel pour faire le lien entre l’oncologue médical et le patient tant sur la surveillance des symptômes liés au COVID-19 que ceux liés à son cancer ou aux traitements en cours.

b- Patient en cours de chimiothérapie ou traitements systémiques (immunothérapie, thérapie ciblée, hormonothérapie…)

Le groupe de travail français d’oncologie de cancers solides regroupant les oncologues médicaux et radiothérapeutes a adopté et publié des recommandations quant à l’adaptation de la prise en charge des patients atteints de cancer le 14 mars 2020, dont les trois points essentiels sont (4,6) :

– La prévention de la contamination

– la hiérarchisation des soins

– l’organisation de la prise en charge des patients par les établissements.

Il est cependant précisé que « Ces règles sont consultatives, et la décision finale appartiendra au médecin référent des patients concernés, en fonction de la situation particulière du patient et de sa pathologie » (4).

Quel que soit le type de cancer, il est nécessaire d’informer le patient de poursuivre la prise en charge de sa maladie. Cependant, celle-ci peut se voir adaptée en période de confinement, phase de risque accru de contagion. Pour se faire, l’avis de l’oncologue référent reste nécessaire. Effectivement, celui-ci peut modifier la fréquence ainsi que les doses de cycle de chimiothérapie afin de limiter le nombre de venues à l’hôpital. De même les chimiothérapies ayant des alternatives par voie orale doivent être à privilégier si possible. Certaines chimiothérapies peuvent également être réalisées au domicile, dans le cadre d’une HAD (hospitalisation à domicile) (4).

Chez les patients en cours de thérapie systémique possiblement cytoréductive dans le cadre d’un cancer, un risque d’erreur de diagnostic important est à prendre en compte puisque qu’ils peuvent présenter un état asthénique, mais surtout des épisodes fébriles. Effectivement, en cas d’aplasie, des risques de surinfection, notamment bronchique, pouvant donner des symptômes proches de ceux possiblement induits par une infection virale au COVID-19 sont observables. De ce fait, tout traitement systémique cytopéniant doit être évalué avant instauration et adapté si besoin en cours de traitement. Les injections de facteurs de croissance (G-CSF) afin de limiter le risque de neutropénie post-chimiothérapie ne doivent pas être oubliées. Celles-ci se feront à domicile également dans la mesure du possible.

En cas de suspicion clinique, une PCR ainsi qu’une prise de sang à la recherche de cytopénie et d’infection bactérienne doivent être réalisées. Une mise sous antibiotiques pourra être réalisée, après avis médical, principalement par l’oncologue référent, mais également par le médecin traitant si besoin.

En cas de nécessité de réaliser un traitement systémique dans le milieu hospitalier, les services ont établi des secteurs COVID-positif afin d’isoler au mieux ces patients des autres. De même, afin d’éviter les risques de contagion, il a été interdit, ou largement limité, les visites des familles et proches des patients hospitalisés ; hors cas particuliers tels que la fin de vie.

La majorité des sociétés savantes d’oncologie ont publié des recommandations afin d’adapter les prises en charge des patients suivis pour un cancer, mais nécessite une évaluation au cas par cas. Par exemple, en dermatologie, l’exérèse de cancers cutanés, hors mélanome, doit être reportée pendant la pandémie, sauf en cas de carcinome à cellules de Merkel(7). Le traitement adjuvant après une clairance chirurgicale d’un cancer cutané localisé doit également être suspendu, sauf en cas de maladie plus étendue (8). Dans le cadre du mélanome cutané primitif (9) : Aucun résultat indésirable après un report du traitement de 90 jours, même pour des lésions plus épaisses. La biopsie des ganglions lymphatiques sentinelles peut également faire l’objet d’un report allant jusqu’à trois mois. Pour les mélanomes métastatiques, se référer à l’oncodermatologue afin de discuter des options et adaptations thérapeutiques au cas par cas. En oncologie digestive, les chirurgies considérées comme « non urgentes » doivent être décalées (10). Les chimiothérapies premières et si possible, orales, sont à privilégier, avec une prise en charge chirurgicale au décours de la phase de confinement.

En revanche, le médecin généraliste reste le principal acteur de la prise en charge globale et de l’équilibre des traitements de fond du patient des autres pathologies éventuelles, telles que le diabète ou l’hypertension, sauf nécessité d’adaptation posologique spécifique. C’est à lui que revient également souvent la charge de dépister les éventuelles décompensations ou complications. En tant que premier interlocuteur du patient, il est confronté au dépistage des problèmes ou aggravations de leur état, même s’ils sont suivis à l’hôpital. Il évalue alors l’urgence et la conduite à tenir au cas par cas.

Il doit également essayer de dépister un éventuel manque d’observance de certains patients, et conduites ou situation complexes pouvant être majorées en cours de confinement (addictions, troubles psychiatriques…).

La poursuite d’une activité physique, ainsi qu’une bonne hygiène de vie est pareillement à promouvoir et à rappeler au patient en cours de traitement contre le cancer, à adapter aux mesures de confinement. Effectivement, comme l’a démontré notamment une récente étude chez les femmes traitées pour un cancer du sein, comparativement aux patientes inactives, celles respectant les directives minimales concernant la pratique d’une activité physique avant et 2 ans après le diagnostic ont été associées à un risque de récidive 55 % plus faible et une mortalité toutes causes confondues 68 % plus faible au suivi à 1 an (11).

L’évaluation de l’entourage du patient suivi pour un cancer est également essentielle en ce temps de confinement : recherche des personnes aidantes, mais également d’éventuels manques (kinésithérapeute, psychologues, aides-soignants, accès à l’hygiène quotidienne, apport des courses/repas…) ; rôle encore souvent détenu par le médecin traitant, principal interlocuteur de nombreux patients.

De même, comme tout médecin en contact avec les patients, il doit s’assurer que le patient dispose bien des informations et moyens de protections vis-à-vis du virus.

Dans la mesure du possible, il doit également s’assurer que le patient dispose bien des coordonnées des contacts médicaux et paramédicaux nécessaires à sa prise en charge spécifique.

Dans de nombreux cas, cette prise en charge peut être réalisée par téléconsultations ou consultations téléphoniques, largement développées depuis le début du confinement.

c- Patient en cours de radiothérapie

Sont à distingués deux types d’indications de radiothérapie chez les patients atteints de cancer, le premier étant à visée « curative » ou dans le but de traiter le cancer primitif (seul ou associé à des traitements systémiques), le second correspond à un traitement dit « palliatif » ayant pour but de traiter un symptôme intercurrent à une maladie métastatique, à visée antalgique, consolidateur ou hémostatique.

Dans le premier cas des traitements à visée curative, il faut différencier la radiothérapie néo-adjuvante, adjuvante et exclusive.

Plusieurs difficultés ont été analysées dans les services de radiothérapie concernant les patients en cours de traitement. Premièrement, le risque accru d’infection au COVID-19 chez les patients se déplaçant, souvent de façon récurrente, quotidienne, pour la radiothérapie. Malgré les précautions mises en place dans les services (port de masque, port de surblouse, solution hydro-alcoolique, désinfection répétée des surfaces en contact avec les patients), le nombre élevé de patients se présentant chaque jour dans un service de radiothérapie induit un risque évident de contact avec des patients infectés, surtout si pauci-symptomatiques, et donc un risque accru de cluster de contagion au sein du service. La première difficulté a donc été de hiérarchiser les prises en charge pour limiter le nombre de patients à traiter pendant la période à risque de COVID-19 (13). Pour se faire, les services sont amenés à :

• Ne maintenir que les traitements de radiothérapie des patients ne pouvant avoir une alternative thérapeutique en attendant la fin de la période à risque :
  • Traitements à visée curative avec risque de progression de la maladie en absence de radiothérapie (radiothérapie des cancers ORL si une chimiothérapie néo-adjuvante ne peut être mise en place…)
  • Traitements à visée palliative, antalgique ou hémostatique, considérés comme urgents et indispensables ne pouvant être retardés.
• Adapter les doses et le fractionnement en hypofractionnant (réduisant le nombre de séances) dès que possible.
• Instaurer des traitements systémiques en décalant le traitement par radiothérapie si cette tactique ne met pas en jeu un éventuel risque de non-contrôle et de progression de la maladie. Par exemple, l’instauration d’une hormonothérapie dans le cadre de cancer de prostate localement avancé(14).
• En cas de pause en cours de radiothérapie du fait d’un diagnostic d’infection par COVID-19, soit 14 j, la Société française de radiothérapie (SFRO) a émis des recommandations afin d’adapter les doses, le fractionnement, selon l’étalement prévu et le type de lésion traitée(15).

3. Patient en cours de surveillance après traitement

Bien que cette phase arrive après une réévaluation par l’oncologue ayant confirmé une rémission de la maladie, il est essentiel de rappeler au patient l’importance de la poursuite du suivi et de la surveillance.

Malheureusement, l’accès aux centres d’imagerie (radiologie, médecine nucléaire) ainsi que d’exploration (endoscopie, fibroscopie…) est actuellement très limité, puisqu’ils se focalisent sur les cas COVID. Il faut donc privilégier :

• Les consultations téléphoniques et téléconsultations avec un interrogatoire rigoureux sur l’état général du patient.
• La gestion des symptômes à distance, en réadressant le patient à l’oncologue référent en cas de signes inattendus ou de gravité.
• L’autosurveillance du patient en appuyant sur la nécessité d’alerter son oncologue référent dès l’apparition de symptômes.
• La réalisation de prise de sang par infirmière à domicile ou dans les laboratoires proches du domicile en respectant les gestes de sécurité.
• La majoration de l’intervalle entre deux imageries de réévaluation.
• La réalisation de dosages de marqueurs tumoraux à la place d’imagerie si celle-ci peut être décalée.

Organisation de la prise en charge des patients atteints de cancer après le déconfinement : Organisation d’un réseau médecin généraliste — oncologue

La période de déconfinement sera une période d’autant plus difficile chez les patients atteints de cancer pour différentes raisons :

• Les patients ayant été confinés risquent d’avoir un important retard de consultations pour tous les motifs hors symptômes liés au COVID-19
• Risque de recrudescence des cas de COVID-19 et donc de nouvelle vague de contagion
• Surcharge et donc délais d’examens de dépistage, d’évaluation et de réévaluation des patients dans le cadre d’un cancer
• Surcroit de consultations générales et donc un délai d’attente de prise en charge.

Aucune recommandation supplémentaire n’a été émise hormis le fait de reprendre au maximum l’organisation habituelle des services d’oncologie, que ce soit l’oncologie médicale, l’onco-radiothérapie, mais également la chirurgie oncologique.

Conclusion

Cette période de confinement, bien que difficile, nous aura au moins permis de réaliser les avancées et améliorations possibles, mais également les manques, dans la prise en charge des patients atteints de cancer en cas de limitation des soins disponibles. Une coordination entre les différents acteurs de soin est essentielle. Le développement des consultations à distance, de la formation sur la prévention et l’apprentissage des techniques d’autosurveillance par les patients sont fondamentaux actuellement, mais seront probablement à développer dans les prochains mois ou années à venir. De même, avec la limitation du réseau postal, le développement des échanges plus directs par téléphone et surtout par mail entre les intervenants de santé est devenu primordial.

Le médecin généraliste reste, de ce fait, un pilier dans la prise en charge et dans le réseau des patients suspects, atteints, ou ayant eu un cancer. Les échanges réguliers entre médecin généraliste et oncologue sont essentiels et sont à renforcer en cette période toute particulière de COVID-19, mais également dans le futur, afin de limiter le risque de retard de prise en charge.

Pauline Castelnau-Marchand, Oncologue

Docteur Alain TOLEDANO

Cancérologue Radiothérapeute

Président de l’Institut Rafaël, maison de l’après cancer

Président du conseil médical de l’Institut d’Oncologie des Hauts de Seine

Directeur médical de l’Institut de Radiochirurgie de Paris — Centre Hartmann

Bibliographie

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3. Liang W, Guan W, Chen R, Wang W, Li J, Xu K, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection : a nationwide analysis in China. Lancet Oncol. 2020 ; 21 (3) : 335–7.
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9. National Comprehensive Cancer Network. Short-Term Recommendations for Cutaneous Melanoma Management During COVID-19 Pand.
10. https://www.snfge.org/content/21-prise-en-charge-des-cancers-digestifs-en-fonction-de-la-situation-epidemique-covid-19.
11. Cannioto RA, Hutson A, Dighe S, McCann W, McCann SE, Zirpoli GR, et al. Physical activity before, during and after chemotherapy for high-risk breast cancer: relationships with survival. J Natl Cancer Inst. 2020 Apr 2;
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