Est-il raisonnable de confier aux opticiens la réalisation des bilans visuels ?

Rajae El Hamdaoui, orthoptiste diplômée, exerce en île de France depuis maintenant 5 ans et prend très au sérieux les questions de santé publique, tout particulièrement celles liées à l'univers de la vision. Face à une récente (et surprenante) proposition de la Cour des Comptes suggérant de déléguer aux opticiens la détection des troubles de la réfraction pour désengorger la file d'attente chez les Ophtalmologistes, Rajae El Hamdoui se propose de réagir sur question et de vous apporter son éclairage.

Des lunettes pour ne rien voir
par Rajae El HAMDAOUI - Orthoptiste – Ingénieur de santé

Pour pallier le manque d’accès aux soins ophtalmologiques, une récente proposition viserait à mettre orthoptistes et opticiens sur un pied d’égalité en termes de prescriptions de verres correcteurs. Si l’intention de départ est bonne, elle génère à la fois un conflit d’intérêts notoire chez les opticiens, mais également un risque de santé quant au traitement médical des patients.

Tandis que la population des ophtalmologistes en France n’en finit pas de stagner, avec moins de 6 000 praticiens à ce jour, près de 7 Français sur 10 de plus de 20 ans sont porteurs de lunettes de vue et en demande régulière de soins visuels[1] (le nombre de personnes atteintes de myopie a, par exemple, évolué de 20 % depuis les années 70). Pour répondre à cette problématique, un récent rapport de la Cour des Comptes préconise de confier les bilans visuels et les consultations simples de premier recours aux orthoptistes, souvent appelés « kiné des yeux », mais aussi aux opticiens[2]. Les ophtalmologistes se verraient ainsi réserver les champs strictement pathologiques. Si l’on peut se réjouir qu’une réflexion soit amorcée autour de ce problème de santé publique majeur, il reste surprenant d’envisager de déléguer aux opticiens, acteurs inscrits dans une logique purement commerciale, l’établissement du diagnostic clinique des troubles de la réfraction : astigmatisme, myopie, presbytie et hypermétropie. Les opticiens n’ont en effet aucune compétence leur permettant de dépister les pathologies sous-jacentes non visibles à partir d’un simple examen de vue ou lors d’un renouvellement de lunettes. Même si leur formation se voyait complétée. Cela soulève également un réel conflit d’intérêts. Même si le rapport suggère qu’« un patient ne pourrait acquérir un équipement d’optique dans le point de vente où il lui a été prescrit », de façon objective, et dans un intérêt médical certain, la prise en charge de la prescription de verres correcteurs ne peut être confiée à un acteur dont la vocation première est marchande.

Orthoptiste, une profession encore dans l’ombre

Face à cela, le secteur de l’orthoptie se retrouve bien en peine de pouvoir faire valoir sa légitimité et de contrer une telle dérive. La valeur de l’orthoptiste est certes reconnue par les ophtalmologistes, mais malheureusement pas du grand public. Moins de 5000 en France, les orthoptistes ne disposent d’aucun moyen de communication pour mettre en lumière leur compétences et leur champ d’action et, contrairement aux près de 36 000 opticiens, ne peuvent recourir à des stratégies marketing. Nous ne lirons jamais : « une consultation réalisée = une deuxième offerte ». En réaction au rapport de la Cour des Comptes, le Dr Thierry Bour, président du Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof) a été très clair « Les activités de soins et de prescription d’une part, et celles de vente d’équipements optiques d’autre part, doivent rester séparées dans l’intérêt des patients. »[3]. Jeté en pâture dans une guerre marchande, l’acteur potentiel, majeur et légitime, en mesure d’apporter les solutions nécessaires à la réorganisation de la filière visuelle, l’orthoptiste, risque très rapidement de se retrouver hors-jeu. 

Connu initialement dans le dépistage et le traitement précoce du strabisme, l’orthoptiste d’aujourd’hui ne se résume plus uniquement au seul traitement des déséquilibres oculomoteurs. Depuis 2016, date de mise en place du protocole de délégation de tâches, de plus en plus d’ophtalmologues sont assistés par des orthoptistes pour une grande partie de leurs consultations (anamnèse, réfraction subjective permettant d’établir une ordonnance de lunettes, prise de tension et examen complémentaires en fonction de signes cliniques ou de l’interrogatoire). Au fil des années, l’orthoptiste a même vu son champ d’actions et de compétences s’élargir. Il représente désormais une aide précieuse non plus exclusivement pour l’ophtalmologiste, mais pour d’autres professionnels de santé tels que les orthophonistes (prise en charge des troubles Dys), psychomotriciens, pédiatres, neurologues (rééducation et réadaptation des patient cérébro-lésées), chirurgiens maxillo-facial (prise en charge des fractures du plancher de l’orbite), dentistes (prise en charge du bruxisme souvent associé à un trouble de la convergence), etc. Doté d’une formation médicale très soutenue de trois ans, centrée sur les troubles et pathologies visuelles, ponctuée de nombreux stages hospitaliers, l’orthoptiste apparaît en première ligne dans le projet de réorganisation de la filière visuelle.

Clarifier les cursus de formation de la filière visuelle

Reste que la tendance récente d’attribuer à des formations différentes, des actes similaires, ne fait que complexifier le parcours patient. Le cas des orthoptistes face aux opticiens en est la preuve. Il est temps que chacun soit reconnu à sa juste valeur et sur son terrain d’application respectif. Tout comme il serait inconcevable d’associer une autre profession que celle de sage-femme pour un gynécologue, il est aujourd’hui difficile d’imaginer une collaboration autre que l’orthoptie avec l’ophtalmologie. Un recours pour les opticiens voulant élargir leur champ de compétence pourrait être une passerelle entre leurs formations actuelles et les études d’orthoptie via un accès direct à la première année d’orthoptie sans passer par le concours d’entrée.

La proposition d’un complément de formation avec un niveau master pour l’orthoptiste semble être une piste de réflexion pour solutionner ce problème. Il est dans l’intérêt du respect du domaine de compétence respectif des trois représentants de la filière visuelle qu’elle lui soit exclusivement réservée. Il serait intéressant que ce niveau de formation master soit complété par un assistanat de deux ans, dans une structure privée ou publique, en tant que professionnel salarié auprès d’un ophtalmologiste, qui, de par son rôle légitime, attribuerait un certificat diplômant à la prescription et au diagnostic de pathologies oculaires nécessitant de réadresser le patient. La formation actuelle passerait de trois à cinq années d’études complétées de deux d’exercice, soit sept ans au total.

Cette configuration permettrait dans un premier temps de réduire le délai d’attente pour une prise en charge visuelle, mais aussi de permettre de conserver le schéma actuel de collaboration ophtalmologistes/orthoptistes selon un turn-over de deux ans. De surcroît, cela permettrait à l’orthoptiste de renforcer et de revaloriser sa formation et ses compétences afin de pallier la demande grandissante dans les déserts médicaux.

[1] Source : Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES), rattachée au Ministère de la santé

[2] Page 272 du rapport 2018 de la Cour des Comptes sur l’ « application des lois de financement de la sécurité sociale ».

[3] http://www.acuite.fr/actualite/magasin/144968/le-snof-soppose-la-mise-place-de-consultations-dophtalmologie-dans