Transmission périnatale du VIH : la combinaison lamivudine-zidovudine efficace mais des effets secondaires sérieux

La combinaison zidovudine-lamivudine permet d'atteindre un taux de transmission périnatale du VIH très inférieur à la zidovudine seule. Cependant, ce traitement entraîne des effets secondaires sérieux et l'émergence de cas de résistance à la lamivudine, indique une étude de l'ANRS publiée dans le JAMA du 25 mars.

L'étude 075 de l'ANRS (Agence Nationale de Recherche sur le SIDA) présenté par Mandelbrot et al. a évalué le profil de sécurité et l'efficacité d'une combinaison zidovudine-lamivudine dans la prévention de la transmission verticale du VIH. Ce protocole étant comparé au traitement de référence par zidovudine seule qui a permis de réduire de deux tiers la transmission périnatale.

Un groupe de 445 femmes enceintes infectées par le VIH-1 a participé à l'étude ANRS 075 entre février 1997 et septembre 1998 : ces patientes ont reçu le traitement zidovudine-lamivudine. En plus du traitement prophylactique classique par zidovudine, la lamivudine a été initiée de la 32° semaine de gestation jusqu'à l'accouchement (150 mg deux fois par jour, voie orale). Chez les enfants, la durée du traitement par lamivudine était de 6 semaines (2 mg/kg deux fois par jour).

Le groupe contrôle était composé de 899 femmes enceintes qui avait été traitées par zidovudine seule entre mai 1994 et février 1997.

Le taux de transmission dans le groupe zidovudine-lamivudine était de 1,6 % (7/437; IC 95 % = 0,7 %-3,3 %). La transmission était de 1,10 % avec césarienne et 1,75 % sans césarienne.

On peut souligner que la fréquence de transmission est bien plus faible qu'avec le traitement standard : "En analyse multivariée, la transmission dans le groupe étudié était 5 fois plus faible que dans le groupe contrôle", écrivent Mandelbrot et al. dans leur article.

La combinaison des deux antirétroviraux a permis de réduire la charge virale chez les mères traitées. "La proportion avec une charge virale inférieure à 500 copies ARN/ml est passée de 23 % au début de l'étude à 74 % à l'accouchement".

Par ailleurs, les auteurs ont noté l'apparition de résistance à la lamivudine (mutation M184V) six semaines après l'accouchement chez 52/132 femmes. L'apparition de la résistance était liée à la durée du traitement. "Ainsi, la combinaison lamivudine-zidovudine pour la prévention de la transmission verticale devrait être initiée tard au cours de la grossesse et arrêtée rapidement après l'accouchement", écrivent les auteurs.

Au total, 397 effets indésirables ont été rapportés parmi 238 des 452 enfants du groupe lamivudine-zidovudine. Les neutropénies et anémies étaient les effets sérieux les plus souvent rencontrés chez les enfants et ils ont nécessité une transfusion chez 9 enfants et un arrêt prématuré du traitement dans 19 cas. Enfin, deux décès survenus à l'âge d'un an chez des d'enfants non infectés étaient imputables à des troubles neurologiques liés à une toxicité mitochondriale.

En conclusion, les auteurs estiment que cette stratégie de traitement combiné permet de réduire encore plus la transmission périnatale mais que le rapport bénéfice/risque reste encore à déterminer plus précisément. "L'usage croissant de traitement antirétroviraux combinés en prophylaxie ou comme traitement de la mère souligne le besoin d'autres études cliniques, sur l'animal et en laboratoire pour déterminer la sécurité de ces traitements dans la période périnatale".

Dans un éditorial, Nathan Shaffer des CDC d'Atlanta souligne l'efficacité de la combinaison lamivudine-zidovudine tout en insistant sur la toxicité hématologique et l'apparition de la résistance M184V.

Source : JAMA 2001;285:2083-93, 2129-30.