La rencontre des parents, des naissants, et des sachants : plaidoyer pour une médecine au service du « bien-naître »

Olivier Ami, gynécologue obstétricien qualifié en radiodiagnostic et Luka Velemir, gynécologue obstétricien nous livrent une tribune sur l’apport de l’obstétrique moderne tant dans le suivi de la vie in utero que dans le passage vers la vie ex utero et dans le processus d’attachement entre un enfant et ses parents.

Les sachants et l’apport de l’imagerie

Lors de la formation au métier d’accoucheur, l’enseignement porte sur l’utilité des protocoles en obstétrique, l’usage de nombreux instruments de mesure, l’exercice de techniques de pointe pour explorer le fœtus en imagerie ou traiter les parturientes et la nécessité d’être disponible et organisé pour faire face à l’urgence, qui peut s’avérer extrême. Après plusieurs milliers de grossesses suivies et d’accouchements réalisés de ses mains, cet enseignement permet d’approcher une autre réalité de l’obstétrique moderne.

Le fœtus n’est pas un être humain en miniature. Le cerveau (organe complexe, qui nous surprend tous les jours lorsqu’on l’explore chez l’adulte) montre une séquence de développement in utero étonnamment comparable d’un individu à l’autre. La conformité de cette évolution est d’ailleurs surveillée chaque trimestre par des échographies dites « morphologiques ».

Ainsi, on observe l’apparition chez l’embryon de cellules spécialisées le long de la notochorde, qui donneront le cerveau et la moelle épinière avec une segmentation des nerfs périphériques par territoires, voués à former autant d’afférences [1] que d’efférences [2]. Le cerveau fœtal va présenter une substance grise, qui comprend les corps cellulaires réalisant les opérations d’intégration et de calcul, ainsi qu’une substance blanche, qui regroupe toutes les voies de passage des nerfs. La substance grise va s’organiser en cortex et noyaux gris, tandis que la substance blanche offrira une architecture de fibres permettant la communication entre les différentes aires du cerveau. Sont également surveillées chez le fœtus la croissance du cortex cérébral et la mise en place de sa giration, qui lui permettront d’acquérir des compétences, en transformant les données perçues du monde réel en données utilisables par le corps. Ce contenant inné va ainsi permettre à l’enfant à naître d’accumuler des expériences et favoriser l’émergence d’un traitement symbolique.

Plongé dans le noir à l’aube de sa vie extra-utérine, l’enfant perçoit des stimuli dès la mise en place de ces nerfs, mais ne peut pas encore les interpréter comme le ferait un adulte. Une phase d’apprentissage est nécessaire, qui passera par une labellisation dans laquelle les parents et leurs substituts joueront un rôle primordial au cours de la petite enfance.

Des études sur le développement de l’anatomie cérébrale fœtale, réalisées à l’aide d’IRM au sein de l’Université Paris-Sud XI, ont permis d’explorer et de visualiser ce processus durant deux ans. Il a ainsi été possible de mesurer la densification des fibres cérébrales, de suivre la mise en place des voies d’information et de détecter l’apparition de connexions entre neurones au niveau du cortex.

La neurophysiologie fœtale reste un vaste continent à découvrir et cela devient possible grâce à l’imagerie. Au-delà des images volumiques et de la simulation 3D, celle-ci offre également l’opportunité de déterminer la composition moléculaire des tissus, les mouvements des liquides, l’élasticité, la température…

Photo : modelage du crâne et du cerveau fœtal in utero, d’après l’IRM du même enfant, avant l’entrée en travail (contours du cerveau en bleu), et pendant la deuxième phase du travail (contours du cerveau en rouge) au niveau du détroit moyen.

Photo : image du liquide céphalo-rachidien chassé dans la fosse postérieure pendant l’accouchement (en bleu clair), d’après l’IRM du même enfant, avant l’entrée en travail (contours du cerveau en bleu), et pendant la deuxième phase du travail (contours du cerveau en rouge), au niveau du détroit moyen – © Dr. Olivier Ami

Les naissants et le passage vers la vie ex utero

Dans sa poche amniotique, l’enfant à naître ne manque généralement de rien : température stable à 37 °C, respiration et nutrition via le placenta, amortissement des chocs par le muscle utérin et le liquide amniotique, atténuation acoustique grâce aux fluides et à la paroi.

Parallèlement, ses sens sont stimulés : le toucher depuis l’intérieur de l’utérus (de son propre visage, du cordon ombilical, de ses autres membres, des vaisseaux courant à la surface d’un placenta un peu plus mou que le reste de la paroi utérine) ou depuis l’extérieur (la mère caressant son ventre, le père cherchant une réaction, l’échographiste manipulant le bébé) ; des sons, en particulier la voix maternelle, transmise par le corps et ne subissant pas l’atténuation acoustique comme les autres bruits ; le goût du liquide amniotique ; la proprioception lors des mouvements des membres ; et, enfin, la gravité ou encore l’accélération.

Ces variables ressenties donnent à tout être humain des références pour les cellules de son cerveau, qui captent ces signaux et les intègrent à leur rythme. Ces expériences fondatrices sont similaires en nature à l’échelle collective et, en même temps, différentes pour chacun.

Mais qu’en est-il des variations ? Quid de la présence d’un jumeau in utero, d’une naissance prématurée ou d’expériences inhabituelles ? Voilà un champ d’investigation très large pour la recherche scientifique dans le domaine anténatal, au croisement de la psychologie, de la neurologie, de la néonatologie et de la gynécologie-obstétrique.

Grâce à l’IRM, le processus de naissance a été étudié à l’Université Clermont Auvergne, non sans l’espoir de modéliser de manière plus fidèle la biomécanique obstétricale de l’accouchement normal. Les premières observations ont permis de découvrir les mécanismes présidant à la séquence de modelage du crâne et à la déformation cérébrale temporaire qui l’accompagne : le liquide céphalo-rachidien migrant vers la fosse postérieure, la faux du cerveau et la tente du cervelet qui procurent un système complexe de contraintes internes à l’architecture des os du crâne, qui ne sont pas soudés à cet âge et vont pouvoir se chevaucher, faisant de la « tectonique » du modelage du crâne une illustration de l’intelligence de la nature et des processus mis en place sur des millions d’années pour faciliter ce passage vers la vie ex utero.

Les parents et le processus d’attachement

L’un des phénomènes les plus émouvants auquel on puisse assister à chaque naissance est le processus d’attachement entre l’enfant et ses parents dans les premières minutes et les premières heures de vie. Les conditions d’un accouchement normal, avec peau à peau immédiat pour favoriser la rencontre entre parents et enfant, doivent devenir un but en soi. Ces conditions, que les protocoles médicaux ne permettent pas toujours de réunir, de plus en plus d’équipes choisissent d’en faire une priorité, et ce, pour le bien de tous.

Ainsi, en s’inspirant des conditions de l’accouchement physiologique, en cas de césarienne par exemple, il est très important que le choix des patientes d’accueillir l’enfant immédiatement soit respecté. Il faut donc que l’équipe soit organisée pour accueillir un(e) accompagnant(e) aux côtés de la parturiente pendant l’intervention, que les équipes anesthésiques et obstétricales acceptent cette présence et y accordent un espace suffisant. Cela englobe l’emplacement des bras qui ne doivent pas être attachés, des champs collés plus bas sur le ventre pour libérer de l’espace en haut, un siège à roulettes pour l’accompagnant(e), une couverture adaptée pour le peau à peau au bloc où la température est généralement plus basse, un système de réchauffement à air pulsé pour la mère, la nécessité d’éviter l’effet miroir via l’orientation du scialytique qui peut refléter tout le champ opératoire, le fait de baisser le son du bistouri électrique, de clamper l’aspiration et d’éviter les bruits stressants… En bref, il s’agit de toutes ces attentions que l’on peut imaginer pour réduire le stress et améliorer les conditions de confort de la naissance. Sans oublier le rôle de la sage-femme, qui accueille l’enfant avec les parents, qui doit s’assurer de l’absence de besoin de soins immédiats, qui peut restaurer la parole pendant tout le déroulé de l’intervention et qui veille à la bonne exécution des procédures médicales, tout en favorisant ce moment d’attachement. Aussi l’équipe pédiatrique peut-elle favoriser ce processus, en y participant ou en le déléguant à la sage-femme.

Enfin, ces principes peuvent s’appliquer à toutes les naissances, programmées ou en urgence, par voie basse ou par césarienne. À condition, bien sûr, que l’urgence n’en soit pas rendue à un point de « sauvetage » de la mère et/ou de l’enfant en « code rouge ».

À chaque fois que cela est possible, l’obstétrique moderne doit offrir, en plus du respect du capital périnéal de la mère et du capital neurologique de l’enfant, des conditions d’accueil confortables, avec le moins de stress possible, pour favoriser au maximum le succès de cette rencontre. Telle est l’équation à trois inconnues, représentées par les parents, les naissants et les sachants, qui doit être résolue durant la surveillance d’un accouchement, qu’il soit programmé ou inopiné. Et il y a une forme d’urgence à repenser ce triptyque pour aller vers une nouvelle écologie de la naissance.

[1] Nerfs sensitifs permettant d’amener des informations concernant des stimuli de la périphérie vers le système nerveux central

[2] Nerfs moteurs et effecteurs, qui conduiront une information destinée à produire une réponse, tel un mouvement musculaire