Le métier d'Infirmier en Pratique Avancée ( IPA ) est désormais officiel

Après de nombreux débats et des négociations interprofessionnelles parfois houleuses, le métier d'infirmier en pratique avancée (IPA) est devenu réalité. Deux décrets et trois arrêtés parus le 19 juillet dernier au journal officiel précisent les domaines d'intervention, les actes techniques, les modalités de formation, de prise en charge des patients et de coopération avec le médecin. 5000 IPA sont attendus d'ici 4 ans.

Des formations niveau master ouvertes dès septembre 2018

Le décret n° 2018-633 du 18 juillet 2018 institue le diplôme d’État d’infirmier de pratique avancée. Ouvert en formation initiale ou continue, il est accessible pour les infirmiers diplômés d'état ou justifiants d'un diplôme étranger reconnu en France. Chaque établissement est libre de définir ses propres modalités d'admission.

La formation est organisée en quatre semestres validés par l'obtention de 120 crédits européens. Les deux premiers semestres de la formation correspondent à un tronc commun d’enseignement. À l’issue du deuxième semestre, les étudiants confirment le choix de leur domaine d'activités qui fait l’objet d’enseignements spécifiques des troisième et quatrième semestres.

Les étudiants peuvent choisir un des trois domaines d'activités suivants :
- pathologies chroniques stabilisées (artériopathies chroniques, AVC, cardiopathie, maladie coronaire, diabète de type 1 et 2, insuffisance respiratoire chronique, maladie d'Alzheimer et autres démences, maladie de Parkinson, épilepsie) - prévention et polypathologies courantes en soins primaires ;
- oncologie et hémato-oncologie ;
- maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale.

Initialement prévues dans le projet, la santé mentale et la psychiatrie ont finalement été écartées du champ de compétences des IPA faute de consensus. Elles pourraient être réintégrées dans un second temps.

Deux stages de 2 et 4 mois sont obligatoires pour valider la formation. Il sera demandé aux étudiants de rédiger un mémoire de fin d'études et de le soutenir devant un jury.

L'exercice en pratique avancée dote l'infirmier de compétences élargies ...

Pour pouvoir exercer en pratique avancée, l'infirmier devra non seulement pourvoir justifier du diplôme d’État d’infirmier de pratique avancée, mais aussi de 3 années d'exercice à temps plein, être inscrit au tableau de l'ordre infirmier ainsi qu'au RPPS.

Si ses compétences sont étroitement liées au domaine d'activités choisi pendant sa formation, tous les IPA sont habilités à :  

- Conduire un entretien avec le patient
- Effectuer l'anamnèse de sa situation
- procéder à son examen clinique

L'IPA peut en outre :

- Conduire toute activité d’orientation, d’éducation, de prévention ou de dépistage qu’il juge nécessaire,
- Effectuer tout acte d'évaluation et de conclusion clinique ou tout acte de surveillance clinique et paraclinique, consistant à adapter le suivi du patient en fonction des résultats des actes techniques ou des examens complémentaires ou de l'environnement global du patient ou reposant sur l'évaluation de l'adhésion et des capacités d'adaptation du patient à son traitement ou sur l'évaluation des risques liés aux traitements médicamenteux et non médicamenteux 
- Effectuer des actes techniques fixés par arrêté
- Demander des actes de suivi et de prévention fixés par arrêté
- Prescrire  :

            -des médicaments non soumis à prescription médicale obligatoire figurant sur la liste établie par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé en application de l'article R. 5121-202 ; 
            -des dispositifs médicaux non soumis à prescription médicale obligatoire dont la liste est établie par arrêté
            -des examens de biologie médicale dont la liste est établie par arrêté du ministre chargé de la santé ;

 - Renouveler ou adapter des prescriptions médicales dont la liste est établie par arrêté 

Mais le place sous la tutelle du médecin qui garde un rôle central

Le degré d'autonomie des IPA par rapport au médecin et leur droit à mener des consultations en toute indépendance avec leurs propres patients constituaient les principaux points d'achoppement dans les négociations interprofessionnelles. Les textes sont très clairs sur le sujet et place les IPA sont la tutelle des médecins qui gardent un rôle central.

Si l'IPA participe à la prise en charge globale des patients, c'est bien le médecin qui  :

- en confie le suivi à l'IPA

- garde l'apanage sur la conduite diagnostique et les choix thérapeutiques

- coordonne le parcours de soins du patient 

Par ailleurs, un protocole écrit devra être formalisé entre le ou les médecins et le ou les IPA afin de préciser :
- Le ou les domaines d'intervention concernés ; 
- Les modalités de prise en charge par l'infirmier exerçant en pratique avancée des patients qui lui sont confiés ; 
- Les modalités et la régularité des échanges d'information entre le médecin et l'infirmier exerçant en pratique avancée ; 
- Les modalités et la régularité des réunions de concertation pluriprofessionnelle destinées à échanger sur la prise en charge des patients concernés ; 
- Les conditions de retour du patient vers le médecin, notamment dans les situations prévues aux articles R. 4301-5 et R. 4301-6. 

Lorsque les limites de leur champ de compétences seront atteintes, les IPA sont tenus de réadresser le patient vers le médecin référant dans un délai compatible avec son état de santé.

Le médecin est tenu d'informer par écrit le patient des modalités de sa prise en charge par un IPA. Ce document précise :
- la composition de l'équipe ;
- la fréquence à laquelle le médecin souhaite revoir le patient en consultation ;
- le droit de refus par le patient d'être suivi par l'infirmier exerçant en pratique avancée
- les conditions de retour vers le médecin
- Les modalités garantissant le respect de la confidentialité des données personnelles du patient lors de leur transmission entre le médecin et l'infirmier exerçant en pratique avancée.

Un modèle économique à trouver

La question de la rémunération n'a pas encore été tranchée, notamment en ce qui concerne la médecine de ville et les IPA libéraux. Si des négociations conventionnelles sont prévues au plus tard en 2019, une rémunération forfaitaire plutôt qu'une rémunération à l'acte est privilégiée par Mme BUZIN.