Sécurité Sanitaire et Santé Publique

Syphillis : la recrudescence de la syphillis est un problème aujourd'hui préoccupant car témoignant d'un relâchement en matière de prévention des MST, infectieuses ou virales.

 C'est une alerte de l' InVS - région parisienne qui a révélé le fort taux de contamination des parisiens de sexe masculin, homosexuels et séropositifs. Ce signal se confirme sur les premiers mois de 2001 et justifie un projet de sensibilisation des médecins pour lesquels il s'agit désormais d'une pathologie rare (doit-on la réinscrire dans les maladies à déclaration obligatoire ?), mais aussi une remobilisation de la population à risques face aux transmissions par voie sexuelle, avec accès facilité au dépistage et promotion de l'usage du préservatif .

En matière de VIH/Sida, l'incidence est évaluée entre 2000 et 4000 cas, traduisant les incertitudes du système de notification actuel qui mérite réévaluation. Les chiffres français sont superposables à ceux des autres pays européens et on rmarque la même prédominance de l'hétérosexualité et du sexe féminin dans les nouveaux cas.

La recrudescence des gonococcies et de la syphillis fait craindre un rebond de contaminations et justifie une reprise des campagnes de prévention et de dépistage. Il est nécessaire de réfléchir sur la conduite à tenir face aux échecs thérapeutiques liés aux mutations virales, sur la voie d'accès aux nouveaux ARV, sur l'amélioration de leur tolérance et la prise en charge des problèmes pratiques tels que les appartements de coordination thérapeutique. Des priorités ont du être définies : la surveillance épidémiologique, le dépistage du VIH, la promotion du préservatif, le dépistage génomique viral par PCR, la recherche, l'accès compassionnel aux ARV et des groupes de travail sur la lipoatrophie et les effets secondaires cardiovasculaires dus aux ARV.

En ce qui concerne l'hépatite C, il a été décidé d'améliorer son dépistage (selon les recommandations de l'ANAES), sa prise en charge (les 31 pôles référents ayant justifié un crédit évalué à 70 MF devraient permettre que 80% des indications aux thérapeutiques anti-virales soient effectives en 2002), de réduire les facteurs de contamination chez les sujets à risque (dépistage génomique VHC, kits Stéribox, mesures d'hygiène dans les prisons et lutte contre les infections nosocomiales), de poursuivre la recherche sur l'infection chez les non répondeurs au traitement référent, de suivre l'évolution de l'épidémie et, bien s ûr, d' évaluer le programme.

L'ESB pose plusieurs problème aux pouvoirs publics : la maîtrise de l'épizootie d'ESB, la réduction maximale de l'exposition dans le monde animal et humain, la recherche d'un éventuel passage interespèces, la sécurisation des rejets liquides, le suivi des modifications alimentaires induites par les produits végétaux de substitution, la mise en oeuvre des mesures prises et le maintien de l'interdiction des farines et des graisses animales. Les dernières mesures de juillet 2001 mettent en place une épidémiosurveillance, une police sanitaire, une sécurisation des rejets d'effluents et boues provenant d'installations à risques et une sécurité maximale autour de l'eau potable.

Les mesures prises pour éviter la transmission de la Maladie de Creutzfeldt - Jakob reposent sur une surveillance épidémio logique coordonnée par l' InVS, une prévention du risque iatrogène, une surveillance stricte du médicament, des produits sanguins, des greffes, des dispositifs médicaux et un accompagnement des malades.

L'équipe du Pr Prusiner aurait utilisé la quinacrine dans un potocole thérapeutique destiné à éradiquer le nouveau variant, chez une jeune anglaise, mais personne ne dispose aujourd'hui d'une communication scientifiquement recevable sur le sujet. En France, l'INSERM a mis en place un protocole de dispensation de la molécule, sous ATU, en attendant un véritable essai clinique.

Les hypothèses de présence du virus West Nile en Camargue n'ont jusqu'à présent jamais été confirmées par les bilans sérologiques et les recherches directes sur les moustiques ont toujours, et ce à plusieurs reprises, été négatives.

La fréquence des infections nosocomiales françaises est superposable à celle de nos voisins, mais les résistances aux antibiotiques y sont plus fréquentes. Depuis 5 ans, le gouvernement travaille à la mise en place de bonnes pratiques d'hygiène, à former les professionnels, renforcer les dispositifs en place, développer la surveillance des infections et évaluer les actions menées. Les gros budgets alloués aux 5 CLIN leur ont permis de participer activement aux projets et les résultats recueillis sont très significativement satisfaisants, même si des programmes d'amélioration de la qualité des gestes de désinfection et de maîtrise des résistances aux antibiotiques restent encore d'actualité. Les projets visent à améliorer la surveillance épidémiologique et informer le public et les usagers. Un réseau national d'alerte d'investigations et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN) vient de se mettre en place, il est issu de la collaboration des 5 CLIN et de l' InVS, il sera complété par le signalement systématique des infections nosocomiales et par une enquête nationale de prévalence.

La qualité des activités de stérilisation et de désinfection de dispositifs médicaux a justifié une évaluation nationale, au travers de laquelle des améliorations ont été imposées, reposant sur un renforcement réglementaire et des guides de bonnes pratiques et de recommandations. Bien s ûr, il a fallu allouer des budgets pour permettre la normalisation des établissements privés et publics et l'Afssaps a mis en place sa mission d'évaluation de ces deux activités. C'est d'ailleurs au terme d'une évaluation du même type qu'il a été décidé d'interdire la stérilisation itérative des pinces à biopsie, compte tenu des risques de transmission, entre autres de l'ESB, et de la bonne qualité du matériel à usage unique aujourd'hui sur le marché.

Depuis le début 2000, plusieurs décisions de mesures sécuritaires touchant les produits de santé ont été rendues publiques (site internet http://afssaps.sante.fr - "sécurité sanitaire et vigilances") et ont entraîné le retrait de médicaments. Les dernières en date ont porté sur le retrait des préparations magistrales à base de phénylpropolamine et de phénobarbital, sur une meilleure information à propos du Rohypnol, la levée de la suspension de mise sur le marché de certaines prothèses mammaires à base de silicone, mais aussi la publication d'une liste de 450 médicaments évalués au travers du SMR.

La sécurité des produits sanguins labiles a été renforcée et l'exclusion des donneurs - jusqu'ici réservée aux sujets porteurs d'une maladie infectieuse ou de facteurs de risques de ce même type de maladie - a été étendue aux personnes ayant été transfusées ou greffées, celles présentant des facteurs de risque de développement d'ESST et à celles ayant séjourné plus d'un an dans les îles britanniques en 1980 et 1996. Pour chaque don, il est obligatoire d'effectuer la recherche d'antigène HBs et anticorps anti-HBc, anticorps anti VIH 1 et 2, antigène génomique des virus VHC et VIH, anticorps anti-HTLV I et II, le dosage des Alanine-amino- transférases, le sérodiagnostic de syphillis et éventuellement d'anticorps antipaludéens.

Face au manque de disponibilité sur le marché de facteur VIII d'origine plasmatique et recombinant, des recommandations de l'AFH et l'Afssaps ont mis en place des modalités de prescriptions différentes, le report de toute intervention chirurgicale non urgente et surtout une gestion du stock par la pharmacie centrale des hôpitaux de Paris associée à la surveillance par un comité de suivi.

La forte présomption actuelle concernant une éventuelle toxicité mitochondriale des ARV sur les foetus et jeunes enfants exposés durant la grossesse fait l'objet d'une information destinée aux médecins prenant en charge les femmes enceintes séropositives, au travers de laquelle il leur est demandé d'informer les patientes des risques encourus. Actuellement, une collaboration scientifique internationale est en place et tente de faire la part des choses.

Il est rappellé, par aileurs, que le Viagra doit être délivré sur prescription médicale exclusive, compte tenu de ses risques cardio vasculaires.

Les mêmes risques cardiovasculaires reprochés aux COX-2 sont très vraisemblablement le fait exclusif de leur absence d'action sur l'aggrégation plaquettaire.

L'Afssaps fait actuellement, au travers d'une letre informative, le point sur le bon usage des benzodiazépines, qui ne représentent, en aucun cas, un traitement de fond de l'anxiété et rappelle l'importance du respect des doses.

En ce qui concerne la Phénylpropalonamine, il a été décidé d'interdire la préparation, la prescription et la délivrance de préparations magistrales compte tenu des risques hémorragiques cérébraux encourus face à un bénéfice mineur. Elle est donc soumise à prescription obligatoire, non renouvelable (listeI).

La suspension d'AMM de la Cérivastatine, commercialisée par Bayer (Staltor), mais aussi Fournier (Cholstat), repose sur la survenue de 1100 cas de rhabdomyolyses, survenue pour la moitié d'entre elles lors d'une prescription l'associant au gemfibrosil, alors que 6 millions de personnes sont traitées dans le monde.

Trois réflexion doivent être faites : il n'y a pas de prescription médicale sans risque (intérêt du rapport bénéfice escompté/risque encouru), cet accident a permis de faire le constat d'un bon fonctionnement du système de pharmacovigilance international et enfin, cela confirme la nécessité d'une transparence médicale....

La fréquence de survenue de la TIAC ou toxi-infection alimentaire collective à ciguatera inquiète, compte tenu de sa fréquence exponentielle liée aux changements d'habitudes alimentaires, de nouveaux circuits de distribution et de sa méconnaissance en métropole. Elle est soumise, comme les autres TIAC, à déclaration obligatoire.

Le saturnisme infantile demeure un problème de santé publique, l'INSERM ayant évalué à 250 000 le nombre d'enfants exposés et défini 25 départements à risque. Tout cas diagnostiqué doit faire l'objet d'une déclaration au médecin inspecteur DDASS ou PMI, et un état des risques d'accessibilité au plomb se doit d'être annexé aux ventes d'immeubles construits avant 1948 dans les départements suspects. Par ailleurs, des campagnes d'information destinées aux médecins et aux parents vont se mettre en place très rapidement, la gratuité de plombémie de dépistage devrait encourager la démarche diagnostique et la prise en charge du saturnisme va désormais relever d'une prise en charge à 100%, type d'affections longue durée.

Les interrogations concernant l'école Franklin Roosevelt ont justifié la mise en place d'enquêtes épidémiologiques et environnementales dont les résultats devraient être connus en février prochain, mais d'ors et déjà, l'école a été transférée sur un autre site.

Les pesticides sont un autre sujet d'inquiétude grandissant face aux taux, nettement supérieurs aux normes, retrouvés dans les produits végétaux français. Il a donc été décidé une évaluation reposant sur les limites maximales de résidus, des données de consommation et de dose journalière admissible. De plus, la présence de l'Atrazine dans l'eau dite potable a amené l' Afssaps à recommander l'utilisation d'eau de source pour les personnes les plus sensibles. Une évaluation des risques sanitaires liés aux pesticides, pour les enfants et les nourrissons, est actuellement le but d'une réflexion européenne et nationale et un premier rapport devrait être rendu en octobre prochain. Mais d'ores et déjà, les difficultés d'évaluation sont connues, les effets à long terme de ces substances, l'ambiguité des expositions multiples, la rémanance de produits aujourd'hui interdits et l'apparition de produits de dégradation d'un nouveau type.

Les OGM inquiètent les français et leur présence à faible dose dans certaines semences a suscité des interrogations. De grands débats sont à venir sur le sujet, il serait souhaitable qu'ils se déroulent sans a priori.

Enfin, si la rage a disparu du territoire français grâce à la vaccination des renards et ce depuis 1998, elle continue de susciter des inquiétudes car des animaux enragés peuvent encore être importés clandestinement et les chauves souris représentent encore un réservoir important. Les chauves souris françaises mordent, qu'elles soient enragées ou non, et toute personne mordue (50 par an) doit faire l'objet d'un traitement antirabique systématique. Le Conseil Supérieur d'hygiène publique a donc recommandé tout contact avec ces animaux, ainsi que leur importation illégale.