Insuffisance cardiaque : comparaison de l'inhibition mixte de l'ACE et l'endopeptidase neutre face à l'inhibition de l'ACE seulement

L'omapatrilat, un inhibiteur mixte de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) et de l'endopeptidase neutre (NEP), semble offrir certains avantages face au lisinopril (inhibiteur de l'ACE) dans le traitement de l'insuffisance cardiaque. Le Lancet vient de publier cette semaine une étude sur ces deux médicaments.

Jean Rouleau (Université de Toronto, Canada) et de nombreux collaborateurs ont procédé à un essai randomisé, multicentrique et en double aveugle auprès de 573 patients qui présentaient une insuffisance cardiaque de classe II à IV selon la New York Heart Association (NYHA). Leur fraction d'éjection ventriculaire gauche était inférieure à 40 % (0,4) et ils recevaient des inhibiteurs de l'ACE depuis plus de 4 semaines.

Après randomisation, les sujets ont reçu soit de l'omapatrilat (dose initiale =40 mg/jour; n =289) soit du lisinopril (dose initiale = 20 mg/jour; n = 284) durant 24 semaines. Les traitements concomitants étaient autorisés.

Le premier critère d'évaluation était la tolérance à l'exercice (tapis roulant) à la 12° semaine. Les critères secondaires étaient la survenue d'événements indicatifs d'une détérioration de l'état du patient.

La tolérance à l'effort a été augmentée de façon similaire dans les deux groupes (+ 24 sec dans le groupe omapatrilat et + 31 sec dans le groupe lisinopril). Les deux médicaments ont été plutôt bien tolérés mais les effets cardiovasculaires indésirables sérieux ont été plus fréquents dans le groupe lisinopril (12 % contre 7 %).

L'omapatrilat semble apporter plus de bénéfices que le lisinopril en terme de mortalité et d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (risque relatif = 0,53; IC 95 % = 0,27-1,02).

Les bénéfices de l'omapatrilat sont significatifs lors de l'évaluation groupée des décès, des hospitalisations ou de l'arrêt du traitement en raison d'une aggravation des symptômes. Enfin, l'efficacité de l'omapatrilat face au lisinopril subit certaines variations selon la classe (II à IV d'après la NYHA) de patient étudiée.

Dans leur conclusion, les auteurs indiquent que l'omapatrilat semble présenter certains avantages qui font de ce type d'inhibiteur mixte "un traitement potentiellement important pour une future amélioration du pronostic et du bien-être des patients souffrant d'insuffisance cardiaque".

Dans un éditorial du journal, F. Messerli (Ochsner Clinic and Medical Foundation, Nouvelle-Orléans) et J. Nussberger (Hopital Universitaire de Lausanne) discutent des avantages et des risques éventuels de l'omapatrilat : " Pour l'omapatrilat, comme pour beaucoup de traitement, le rapport risque/bénéfice doit être quantifié avec qu'il ne devienne disponible".

Source : Lancet 2000;356:615-20, 608-609