Première césarienne et risque ultérieur de rupture utérine à l'accouchement

Après un premier accouchement par césarienne, le risque de rupture utérine est plus élevé chez les femmes où le second accouchement est déclenché que chez celles où une césarienne est pratiquée, sans travail. Ceci est la conclusion d'une étude rétrospective sur plus de 20.000 femmes. Publiée dans le NEJM du 5 juillet, cette publication indique que le risque le plus élevé correspond à l'usage d'ocytociques (prostaglandines).

L'objet de cette étude était de répondre avec la meilleure précision à la question suivante : est-ce que le travail au cours d'un deuxième accouchement augmente le risque de rupture utérine lorsque le premier accouchement s'est fait par césarienne ?

La cohorte étudiée était composée de 20.095 américaines (Etat de Washington) primipares qui avaient accouché par césarienne (grossesses non gémellaires). Le risque de rupture utérine lors du second accouchement a été calculé selon que le travail était spontané, déclenché et comparé à celui ou la césarienne était pratiquée d'emblée. La période étudiée s'étalait de 1987 à 1996.

Dans leur étude rétrospective, Lydon-Rochelle et al. montrent que le risque de rupture utérine est plus élevé lorsque le travail est spontané et surtout lorsqu'il est déclenché.

Si la césarienne est pratiquée d'emblée (sans travail), la fréquence des ruptures utérines est de 1,6 pour 1.000. Elle est de 5,2 pour 1.000 lorsque le travail est spontané, de 7,7 pour 1.000 lorsque le travail est déclenché par un moyen autre que l'administration de prostaglandines et de 24,5 pour 1.000 lorsqu'il est déclenché par prostaglandines.

"Ces associations semblent réelles étant donné l'ampleur du risque rapporté", a commenté le Dr Lydon-Rochelle (University of Washington).

En prenant comme référence le risque de rupture utérine lors d'une césarienne d'emblée, le risque est 3,3 fois plus élevé lorsque le travail est spontané, 4,9 fois plus élevé lorsqu'il est déclenché sans prostaglandines et 15,6 fois plus élevé lorsqu"il est déclenché par prostaglandines. Dans tous les cas, l'augmentation du risque atteint le seuil de signification statistique au vu de l'intervalle de confiance à 95 %.

"Il est important pour les femmes qui ont eu une césarienne dans le passé de savoir qu'un accouchement par les voies naturelles augmente le risque de rupture utérine", a déclaré le Dr Holt qui a participé à l'étude.

Un autre co-auteur, le Dr Easterling, souligne que ces travaux ne doivent pas être mal interprétés : "Notre travail n'indique pas que l'accouchement par les voies naturelles après une naissance par césarienne doive être abandonné. Cependant, ces naissances devraient être conduites dans un environnement médical où les complications peuvent être prises en charge rapidement et efficacement. Etant donné le risque potentiel pour la mère et le bébé, la décision d'un accouchement par voie naturelle après une naissance par césarienne doit être prise entre la femme enceinte et le professionnel de santé". D'autre part, Holt évoque les risques associés à une seconde césarienne.

Source : N Engl J Med 2001;345:3-8. Université du Washington