Fraude à l’Assurance maladie : 13 centres de santé du groupe Alliance Vision déconventionnés

L’Assurance Maladie a annoncé hier que 13 centres de santé du groupe Alliance Vision seront déconventionnés à compter du 21 août prochain pour une durée de 5 ans en raison de pratiques frauduleuses graves, répétés et dont le préjudice est estimé à 21 millions d’euros.

Une mesure radicale contre des pratiques frauduleuses

En début d’année, cinq centres de santé avaient déjà été déconventionnés, mais c’est la première fois que l’Assurance Maladie lance une procédure de cette envergure. Le déconventionnement de ces treize centres pour une durée de cinq ans fait suite à des facturations d’actes fictifs et au non-respect répété des règles de cotation et de facturation des actes.

Les décisions, prises par les directeurs des CPAM concernées, se sont appuyées sur l’avis favorable des commissions paritaires des centres de santé et le soutien des représentants de la profession. Les centres concernés ont été notifiés mi-juillet et ces décisions prendront effet le 21 août 2023.

Le directeur général de l’Assurance Maladie, Thomas Fatôme, souligne l’importance de cette initiative. Il déclare : « Ces déconventionnements simultanés de plus d’une dizaine de centres de santé, d’un même réseau, envoient un signal fort. L’Assurance Maladie est résolue à stopper les dérives frauduleuses de certains acteurs qui se font au détriment de tous : la collectivité, les patients, mais aussi les professionnels qui respectent les règles. Je me félicite de ces résultats qui ont été rendus possibles par la forte mobilisation des équipes en charge de la lutte contre la fraude, regroupées dans la première task force nationale mise en place fin 2020 sur cette fraude d’ampleur de centres de santé ».

De nouvelles dispositions légales renforcent la lutte contre la fraude

Ces mesures conventionnelles sont rendues possibles grâce à de nouvelles dispositions légales. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 et l’avenant n° 4 de la convention des centres de santé, signé le 14 avril 2022, ont renforcé les sanctions à l’encontre des centres de santé ayant des activités frauduleuses. Après l’analyse et le contrôle de la facturation des centres sur leurs activités ophtalmologiques et dentaires de l’année 2022, l’Assurance Maladie a pu lancer les procédures dès le mois d’avril 2023.

Parallèlement, des actions pénales sont en cours à l’encontre des centres de ce réseau, à la suite du dépôt de 27 plaintes pénales par les Caisses primaires d’assurance maladie depuis juin 2021. Ces plaintes résultent de la collaboration de l’Assurance maladie avec l’OCLTI (Office Central de Lutte contre le Travail Illégal) et la justice.

21 millions d’euros de préjudice financier : une somme colossale

L’Assurance Maladie estime le préjudice financier à 7,8 millions d’euros dans le cadre des plaintes déposées et envisage une réévaluation pour l’ensemble du réseau à près de 21 millions d’euros, selon les éléments de l’enquête.

Suite à ce déconventionnement, l’Assurance Maladie ne prendra en charge les soins pratiqués dans ces centres que sur une base très faible, le « tarif d’autorité ». Par exemple, pour une consultation d’ophtalmologie à 30 €, le remboursement ne sera que de 1,22 €. Ces centres de santé seront tenus d’informer les patients des changements de conditions de prise en charge, de dispense d’avance de frais, ainsi que sur leurs tarifs.

Des prothèses facturées plusieurs fois, des consultations inexistantes ou inutiles

Selon Franceinfo, ces centres de santé auraient facturé des prestations inexistantes ou injustifiées à la Sécurité sociale. Par exemple des examens d’imagerie optique ou de rétinographie, généralement utilisés pour déceler des glaucomes ou des dégénérescences de la rétine, pathologies principalement liées à l’âge avancé aurait réalisés pour des enfants de 3 ans. Un autre type de fraude a été relevé concernant les soins dentaires, où une prothèse pouvait être facturée à un patient pour la même dent, non pas une, mais deux fois.

Toujours sur Franceinfo, le jeune Léo, âgé de 22 ans, explique avoir suspecté la supercherie quand on lui a quasiment imposé plusieurs examens avec un orthoptiste alors qu’il n’avait aucun problème de vue. Il a décidé d’alerter la Sécurité sociale lorsqu’il a reçu une facture d’une consultation avec un ophtalmologue qu’il n’avait jamais rencontré.

La plupart du temps, les patients n’ont pas conscience de la supercherie dans la mesure où rares sont ceux qui vérifient des factures qu’ils n’ont pas à régler, les soins généreusement prodigués dans les centres étant intégralement pris en charge par la Sécurité sociale.

Malgré les actions entreprises par l’Assurance maladie, il est souvent difficile de récupérer les fonds perdus en raison de la fraude. Les gestionnaires des centres de santé ou des réseaux organisent souvent leur insolvabilité, ce qui complique la récupération des sommes dues. Cependant, l’Assurance maladie reste déterminée à lutter contre la fraude et à prendre des mesures pour arrêter ces abus.

Un encadrement accru des centres de santé

Depuis le 21 mai 2023, la loi Khattabi a renforcé l’encadrement de l’activité des centres de santé. Elle instaure notamment le rétablissement de l’agrément ARS pour les activités dentaires, ophtalmologiques et orthoptistes, la création d’un comité dentaire ou médical et la possibilité d’interdire l’ouverture d’un nouveau centre au gestionnaire d’un centre ayant déjà fait l’objet d’une suspension ou d’une fermeture.

Ces mesures sans précédent prises par l’Assurance Maladie marquent un tournant dans la lutte contre les fraudes en matière de santé. Elles soulignent l’engagement de l’institution à protéger l’intérêt public et à garantir l’intégrité du système de santé français.