Prévention des Accidents d’Exposition au Sang chez les soignants :

Epidémiologie des AES

Un Accident Exposant au Sang (AES) est défini comme tout contact avec du sang ou un liquide    biologique    contenant    du    sang    et comportant soit une effraction cutanée (piqûre ou   coupure)   soit   une   projection   sur   une muqueuse (œil, bouche) ou sur une peau lésée. Lors de ce contact, le risque de transmission d'agents  pathogènes  existe  et  concerne l'ensemble des germes véhiculés par le sang ou les  liquides  biologiques  (bactéries,  virus, parasites et champignons). Il existe plus de 50 pathogènes qui sont directement transmissibles par le sang.

Premières victimes des AES, les infirmiers sont impliqués dans près de la moitié des accidents. Ils sont à l’origine d’un peu plus de la moitié des 30 000 ¹ déclarations d’AES effectuées chaque année dans les établissements de santé français.Les AES peuvent être responsables de la transmission de maladies infectieuses chez le personnel soignant, notamment le VIH, le VHB et le VHC. Le risque moyen de transmission après exposition percutanée au sang d’un patient infecté est de 0,3 % pour le VIH, entre 0,5 et 3 % pour le VHC et entre 2 et 40 % pour le VHB en l’absence de vaccination ou d’immunisation antérieure. En France, au 30 juin 2012, 14 séroconversions VIH documentées et 35 infections VIH présumées depuis 1991 ont été recensés par l’InVS ainsi que 70 séroconversions VHC documentées depuis 1997. En revanche, aucune séroconversion VHB n’a été rapportée depuis 2005, année de mise en place de cette surveillance³.  Des chiffres peu élevés mais qui ne reflètent peut être pas toute la réalité puisque 70% des AES ne seraient pas déclarés⁴.
En  2012,  18  829  AES  ont  été  recensés  dans  1019  établissements  (72%  des  lits d’hospitalisation) participants aux études du réseau français RAISIN5, le Réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales. En extrapolant au nombre de lits total, ce seraient 26 151 AES qui auraient été déclarés en 2012 aux médecins du travail de l’ensemble des établissements de santé français.

Pour l'ensemble des établissements de santé participants et dans la cohorte stable des 342 hôpitaux qui ont participé chaque année de 2008 à 2012, les taux d'incidence AES pour 100 lits ont diminué de 14,9 % et 13,9 % respectivement.

L’accident percutané a été la cause la plus fréquente d'AES rapportée, et a représenté 14 885 AES en 2012 soit 79 % de la totalité, principalement dans le cadre de blessures par piqûre (n=12 842), la moitié d'entre elles étant liée à la manipulation des aiguilles (48,8 %) qui reste le  principal  type  d'exposition  signalée.  La  part  croissante  des  matériels  de  sécurité commandés  par  les  établissements,  quel  que  soit  le  dispositif  médical  considéré,  tend  à sécuriser davantage de gestes au fur et à mesure des années.
Protéger la santé des soignants et par là-même celle des patients, c’est aussi leur donner les moyens de se former et d’utiliser des dispositifs médicaux sécurisés. L’utilisation de ces dispositifs de sécurité est un des éléments essentiels à la prévention des blessures par piqûre d’aiguille.

Ces équipements doivent répondre à certains critères, notamment :
•    Le mécanisme de sécurité est automatique ou peut être activé d’une seule main
•    Dans la continuité du geste, idéalement lorsque l’aiguille est encore sous la peau,
•    La  sécurité  doit  être  irréversible,  et  le  mécanisme  doit  être  intégré  au dispositif…
•    Les mains du personnel soignant sont toujours situées à l’arrière de la partie coupante

L’adoption de ces dispositifs reste aujourd’hui très inégale selon les établissements avec un écart significatif entre le privé et le public. Entre 2006 et 2009, pour les établissements privés participant au réseau français RAISIN, la part de matériel de sécurité sur l’ensemble des achats est passée de 0,1% à 10,6% en 20096. Mais cette part reste très en deçà de celle des établissements  publics,  qui  se  monte  à  56,7%.  Le  secteur  privé  accuse  ici  un  retardconséquent.

Un article publié en novembre 20127 basé sur les résultats du réseau RAISIN/GERES a étudié spécifiquement  l’utilisation  des  matériels  de  sécurité,  il  met  en  avant  une  commande croissante de dispositifs médicaux sécurisés parmi les 4 ciblés dans la surveillance (cathéters, seringues à gaz du sang, aiguilles pour CIP, aiguilles à ailette), ainsi qu’une tendance à sécuriser davantage de dispositifs médicaux : en 2010, seulement 7,9% des établissements ne sécurisaient aucun des 4 dispositifs alors que ce chiffre se montait à 18% en 2006. En 2010, 30% des établissements de santé commandaient les 4 dispositifs médicaux ciblés sécurisés contre seulement 17% en 2006. Une tendance confirmée en 2011 et 2012. En 2012, 45,9% des établissements de santé commandaient les 4 dispositifs médicaux ciblés sécurisés, et seulement 5,9% n’en sécurisaient aucun.

Résultats AES-RAISIN 2011-2012

Des infirmiers libéraux particulièrement touchés par les AES

L’enquête réalisée par la FNI et le GERES d’octobre à novembre 20138, auprès de 1870 infirmiers libéraux, montre que 62 % des infirmiers ou infirmières libéraux ont déjà été victimes d’un AES par piqûre d’aiguille au cours de leur carrière.

Sur un an, 53% des infirmiers libéraux se blessent 1 à 2 fois avec du matériel piquant/coupant (AES percutané). Ces accidents impliquent à 97% une aiguille.

Les soins en cours lors de l’AES concernent en particulier les injections sous-cutanées (43%), les prélèvements de sang capillaire (21%), et les prélèvements de sang veineux (17%). Dans le secteur libéral, 40% des infirmiers n’utilisent pas de matériel sécurisé. Souvent parce que le matériel est fourni par des tiers, et l’infirmier doit s’adapter à ce matériel pas toujours sécurisé :

• Kits fournis directement par le laboratoire d’analyse médicale
• Matériel fourni par le patient : stylos à insuline, vaccins avec recapuchonnage

Après un AES, seuls 19% des infirmiers ont consulté dans les 48h un médecin des urgences ou un référent médical hospitalier pour évaluer le risque infectieux lié à cet accident, la majorité parce qu’ils jugeaient le risque minime ou nul. Et 86% ne déclarent pas cet accident du travail.

Le manque d’information et l’éloignement d’un centre hospitalier référent compliquent la démarche pour les infirmiers libéraux. De plus, ils ne bénéficient pas comme les infirmiers salariés de la couverture souscrite par l’employeur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles. La démarche - souvent non effectuée - de souscription d’une assurance complémentaire relève de leur propre initiative. Il faut tenir compte de ces différences et adapter ce qui a pu être déployé à l’hôpital, dans un environnement qui favorise la prévention,
l’organisation des soins.

Philippe Tisserand, président de la FNI (Fédération Nationale des Infirmiers)

« Depuis plusieurs années, nous avons pris conscience de l’exposition aux AES fréquente des infirmiers libéraux, avec un déficit d’informations et de suivi de ces AES. Un décalage important existe entre les moyens mis en place dans le secteur hospitalier pour prévenir et prendre en charge ces AES, et ceux du secteur libéral. La priorité donnée à la lutte contre les AES à l’hôpital a entraîné une diminution forte du nombre d’AES, alors que dans le secteur libéral, ce nombre continue sa progression. Il est essentiel d’agir sur la prévention en développant l’utilisation du matériel sécurisé dans le secteur libéral, et l’information. De plus, la création d’un circuit de prise en charge rapide et spécifique au niveau des urgences des infirmiers libéraux est également un élément clé pour la protection de la santé des infirmiers
et donc des patients. »

Un nouveau cadre juridique salutaire

En mars 2010, l’Union Européenne a adopté la Directive 2010/32/UE sur la prévention des blessures par objets tranchants dans le secteur hospitalier et sanitaire susceptibles de causer une infection chez les professionnels de santé, dans le secteur public comme dans le secteur privé. Cette Directive a été transposée en France au travers de deux textes :

• un décret n° 2013-607 du 9 juillet 20139 relatif à la protection contre les risques biologiques auxquels sont soumis certains travailleurs susceptibles d’être en contact avec des objets perforants ;
• un arrêté du 10 juillet 201310 relatif à la prévention des risques biologiques auxquels
sont soumis certains travailleurs susceptibles d’être en contact avec des objets
perforants

Ces textes détaillent désormais les mesures qui s’imposent à tout employeur, accordant une place essentielle à l’évaluation des risques, surtout si elle fait apparaître des risques de blessure et d’infection. La gestion du risque AES ne doit donc plus reposer simplement sur le document unique d’évaluation des risques professionnels, bien que ce document reste central. Des mesures obligatoires s’imposent à la suite de cette évaluation des risques.

Incontestablement, la mise en œuvre de ce dispositif est de nature à réduire le risque AES. Par ailleurs, les nouveaux textes applicables depuis la transposition de la directive européenne faciliteront les condamnations pénales des employeurs et l’indemnisation des victimes d’AES qui pourront invoquer la faute inexcusable de l’employeur et ainsi obtenir l’indemnisation de l’intégralité de leurs préjudices (et pas simplement la perte de revenus).

Ces deux textes – décret et arrêté de 2013 – ne s’appliquent cependant pas aux professions libérales, quel que soit le lieu où sont effectués les soins.

L’employeur est responsable de la protection des employés contre les blessures par objets coupants, et a une obligation de se mettre en conformité vis-à-vis de la loi. La Directive européenne ne fait que confirmer cette responsabilité. D’ailleurs, certains établissements de santé ont d’ores et déjà mis en œuvre un environnement de travail plus sûr, avec notamment l’utilisation de dispositifs de sécurité malgré des budgets constants.

Comment effectuer l’évaluation des risques AES ? • Procéder à un inventaire des risques
• Déterminer la nature, la durée et conditions de
l’exposition des professionnels
• Respecter le classement en 4 groupes des agents biologiques en fonction de l’importance du risque d’infection et le classement des maladies professionnelles dues à l’exposition aux agents biologiques
• porter une attention particulière sur les dangers des agents biologiques susceptibles d'être présents dans l'organisme des patients ou de personnes décédées
• Analyser ses propres pratiques au regard des précautions standards AES
Source : ANALYS SANTE

Là où il existe un risque de blessure ou d’infection, ce risque doit être éliminé en :

• Spécifiant des procédures de sécurité pour l’utilisation et l’élimination des dispositifs médicaux tranchants,
• Fournissant des dispositifs médicaux de sécurité,
• Interdisant le recapuchonnage des aiguilles.

Les travailleurs doivent signaler tous les incidents impliquant des objets tranchants et les employeurs prendront en charge les personnels blessés en assurant les tests médicaux nécessaires, une prophylaxie post-exposition, un accompagnement psychologique, une rééducation, un maintien dans l’emploi, une indemnisation et un respect de la confidentialité, selon les accords ou la législation en place à l’échelle nationale et/ou sectorielle.

Thierry Casagrande, directeur juridique d’ANALYS SANTE

« L’arrêté et le décret publiés en juillet 2013 pour transposer la directive européenne viennent préciser le cadre pour la prévention des AES, et augmentent les contraintes pour les établissements et les professionnels. L’indemnisation des salariés ou agents publics victimes d’AES est facilitée, ainsi que la mise en cause de la responsabilité pénale de l’employeur. L’obligation d’utiliser du matériel sécurisé est désormais dans les textes. Les impacts attendus sont la diminution du nombre d’AES, et un meilleur traitement des accidents. La traçabilité des formations du personnel devra être plus rigoureuse, avec une information sur les risques et la réglementation en vigueur. Une évaluation spécifique des risques devra systématiquement être réalisée. »

Les solutions en milieu hospitalier

Le système de santé public français utilise déjà les dispositifs de sécurité pour certains actes à risques. Il existe depuis de nombreuses années une forte mobilisation au niveau des établissements hospitaliers pour la prévention des AES, car elle est intégrée dans la surveillance des infections nosocomiales. Les équipes hygiène et la santé au travail ont mis au point ensemble des procédures, l’achat de matériel et des formations.

Protéger. Vacciner le personnel soignant lorsque le vaccin existe : contre l’hépatite B. Utiliser les dispositifs médicaux de sécurité qui existent (épicrâniennes, héparines, micro- lances de sécurité, corps de pompe pour hémocultures, collecteurs pour objets piquants, coupants, tranchants,…).

Informer et former. Informer et former le personnel sur les AES et les protocoles de soins intégrant l’aspect sécurité. Ces étapes pourraient se faire très tôt dans la carrière professionnelle, au niveau même des écoles.

Evaluer. Mettre en place un dispositif de prise en charge et d’enregistrement des AES dans toutes les structures de soins. Evaluer (au moins annuellement par le biais du Document Unique) les actions entreprises. Interpréter les données de surveillance pour orienter les axes de prévention.

La mise en place de la conduite à tenir lors d’un AES est un élément important à considérer dans la stratégie de prévention. Un AES est une urgence médicale : il faut interrompre la tâche en cours et procéder selon un protocole général. La conduite à tenir doit être adaptée en fonction des spécificités de chaque structure de soins, réactualisée si nécessaire, et affichée.

CONDUITE A TENIR EN CAS D'AES¹¹

• Soins locaux immédiats (lavage, désinfection).
• Obtention rapide du statut du patient source (accord, confidentialité) pour savoir s’il est porteur d’un pathogène.
• Consultation d’un médecin (au mieux référent) dans les heures qui suivent, pour évaluer les risques de transmission virale en fonction de la nature et de la gravité de l’accident, d’une part, et du statut du patient source, d’autre part. Prescription éventuelle d’un traitement.
• Déclaration d’accident de travail dans les 48h envoyée à la Caisse d’Assurance Maladie.
• Surveillance sérologique et clinique ultérieure adaptée au risque, incluant les aspects médico-légaux.
• Analyse des causes de l’accident, permettant de faire progresser la prévention.
• Usage de préservatifs pendant la période de suivi. Pas de don de sang pendant la période de suivi.

Traitement(s) instauré(s) par le médecin référent avec l’accord de l’intéressé : prophylactique en cas de risque d’exposition au virus du Sida (bi ou trithérapie…), thérapeutique en cas d’infection au virus de l’hépatite C confirmée.

Pr Christian Rabaud, infectiologue au CHU de Nancy - Hôpitaux de Brabois, vice- président du GERES12, responsable du CCLIN13 Est, président de la SPILF14

« L’incidence des AES a plutôt tendance à baisser, avec la diffusion du matériel sécurisé et les actions de sensibilisation/ information/formation. Ces deux facteurs diminuent significativement les AES. La diminution a été forte au niveau de l’hôpital et aujourd’hui,
nous avons beaucoup encore à gagner dans le monde libéral, où le problème reste la prise en charge du matériel sécurisé. La vaccination des professionnels de santé a également fait évoluer la situation. L’infection par le virus de l’hépatite B a été réglée par la vaccination du personnel de santé. Les infections par les virus VHC ou VIH sont mieux traitées aujourd’hui qu’il y a 20 ans. Mais de nouveaux risques infectieux arrivent, comme le virus Ebola, avec une mortalité supérieure à 50%. Il faut rester vigilant, et continuer à œuvrer pour diminuer le
nombre d’AES et leur gravité. »

L’enjeu des laboratoires de biologie médicale

Les laboratoires de biologie médicale du secteur privé prélèvent chaque année un très grand nombre d’échantillons sanguins – environ 80 millions pour l’année 201315. Ce qui en fait le secteur n°1 en nombre de prélèvements sanguins en France. Ce secteur se convertit peu à peu aux dispositifs sécurisés mais leur utilisation reste encore très faible, elle était estimé à 7,4% en 200516 et serait proche de 20% en 2013.

En France, même si la quasi-totalité du prélèvement sanguin fait à l’hôpital public est
sécurisée, l’utilisation de dispositifs non sécurisés est encore la règle dans le secteur des laboratoires de biologie médicale.

Néanmoins, la réglementation des laboratoires de biologie médicale a évolué, favorisant le regroupement de laboratoires entre eux. Avec la norme ISO 15189, certains groupements de laboratoires du secteur privé ont intégré l’utilisation de dispositifs médicaux sécurisés à leur système qualité afin de répondre aux exigences ISO et fournir à leur personnel et aux patients un environnement et des conditions de travail les plus sûrs. Dans les laboratoires d’analyse privés, l’accréditation COFRAC intègre la partie pré-analytique avec les prélèvements des patients, et la prévention des AES est un élément qui est pris en compte par certains groupements de laboratoires

Des efforts ont été faits. Une étude publiée en 2007 avec des données de 200516 sur les laboratoires privés d’analyse médicale avait montré qu’un certain nombre d’établissements n’utilisaient pas de containers pour le recueil des aiguilles usagées. Aujourd’hui, tous en utilisent.

Le coût des dispositifs sécurisés est plus dilué pour un laboratoire d’analyse médicale - où à l’acte de prélèvement s’ajoutent les actes techniques d’analyse - que pour une infirmière libérale qui achèteraient son propre matériel de prélèvement.

Bruno Rousset-Rouvière, vice-président du Syndicat des Biologistes, Président de
Bioqualité

« Les laboratoires d’analyse médicale ont évolué vers plus de sécurité ces dernières années, c’est certain. Mais nous avons besoin d’une nouvelle étude pour analyser la proportion de laboratoires d’analyses médicales qui utilisent des dispositifs sécurisés, depuis quand, et l’évolution du nombre d’AES, et avoir ainsi des chiffres récents et fiables. L’enjeu pour les biologistes est de taille car les AES avec les accidents de trajets sont les plus grosses
déclarations d’accidents du travail. »

Références

1 Estimation GERES

2 Etude de la DREES de juin 2014 « Les professions de santé au 1er janvier 2014 »

3 Lot F. Surveillance des contaminations professionnelles par le VIH, le VHC et le VHB chez le personnel de santé. Situation au 30 juin 2012.

http://www.cclin-sudouest.com/diaporamas/arcachon12/LOT_Conduite_tenir_post_AES.pdf

4 J.Perlbag et al. « Evaluation du taux de sous-déclaration des AES », 2009.

5 http://www.invs.sante.fr/Publications-et-outils/Rapports-et-syntheses/Maladies-infectieuses/2014/Surveillance- des-accidents-avec-exposition-au-sang-dans-les-etablissements-de-sante-francais

6 Présentation des premiers résultats RAISIN 2009 par Christian Rabaud lors de la conférence GERES de décembre 2011.

7 Suivi des AES dans les établissements de santé. Place et intérêt des matériels de sécurité. N. Floret et al , Feuillets de biologie, novembre 2012.

8 Enquête FNI/GERES 2012

9 http://legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000027689086&categorieLien=id

10 http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000027914606&dateTexte&categorieLien=id

11 http://www.geres.org/05-qfaes/05_cat.htm

12 Groupe d’étude sur le risque d’exposition des soignants aux agents infectieux.

13 Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales

14   Société de pathologie infectieuse de langue française

15 Fichier Biolam 2013 - code analyse 9105 – Forfait sécurité pour échantillon sanguin

16 Risque d’exposition au sang lors des prélèvements veineux – 2007 – GERES / INRS – TF159

En savoir plus

http://www.geres.org/