Sécurité sanitaire et santé publique

La politique de sécurité sanitaire représente une priorité du plan santé de Monsieur Kouchner, elle justifie des réponses sur des questions de fond, mais aussi sur des questions d'actualité de manière à mettre en place une politique de prévention adaptée. La préoccupation première revient à l'environnement, mais les infections nosocomiales, la sécurité périnatale, ou encore la validité des produits de santé, sont autant de sujets préoccupants qui justifient un " état des lieux ".

Mardi 10 juillet 2001

La politique de sécurité sanitaire représente une priorité du plan santé de Monsieur Kouchner, elle justifie des réponses sur des questions de fond, mais aussi sur des questions d'actualité de manière à mettre en place une politique de prévention adaptée. La préoccupation première revient à l'environnement, mais les infections nosocomiales, la sécurité périnatale, ou encore la validité des produits de santé, sont autant de sujets préoccupants qui justifient un " état des lieux ".

La surveillance sanitaire en Nord-Cotentin, dans le cadre de la mission Spira, vise à analyser les données épidémiologiques en matière de leucémie, chez les enfants, dans cette région. On retrouve un risque relatif plus important chez les 5-9 ans résidant dans le canton de l'usine de retraitement de Beaumont-La Hague, mais sur une période de surveillance trop courte, ce qui justifie la poursuite du système de surveillance dans cette région, en partenariat avec l'InVS et l'INSERM.

Avec près de 250 000 enfants exposés, le saturnisme est aujourd'hui, une priorité de santé publique. Seule maladie non infectieuse à déclaration obligatoire, son dépistage repose sur la plombémie (toxicité à partir de 100?/l, urgence à 250?/l), sa gravité impose la déclaration obligatoire des cas au Médecin Inspecteur de la DDASS ou au Médecin de PMI et les risques d'accessibilité au plomb doivent être annexés aux promesses de vente des bâtiments construits avant 1948. D'autres mesures sont en préparation : une campagne de sensibilisation des médecins, une information des patients par le biais du carnet de santé, un dépistage gratuit et enfin la prise en charge à 100 % des intoxications saturnines.

Les investigations de la DDASS et de l'InVS, utilisant le support technique de l'OPRI ont permis de conclure que les pathologies retrouvées chez les enfants ayant fréquenté l'école Franklin-Roosevelt, construite sur le site de l'ancienne usine chimique de la société Kodak, n'ont pas de liens environnementaux. La dernière réunion du Comité de Suivi, à partir des données fournies par l'INERIS, a permis de faire état de l'existence de traces inexplicables d'hydrocarbures et d'une teneur significative en chloroforme, justifiant la poursuite de l'étude épidémiologique en cours, bien que ces substances ne puissent être incriminés dans la genèse des pathologies néoplasiques retrouvées. Un numéro vert est à la disposition des familles concernées, une assistance psycho-pédiatrique l'est également et les médecins du quartier ont reçu une note d'information.

Les modalités de gestion des rejets radio actifs, dans les établissements de soins, justifient la diffusion prochaine d'une circulaire visant à instaurer des filières rigoureuses de tri, à élaborer des conventions entre établissements et organismes de collecte et traitement des déchets, à prendre en compte les risques infectieux spécifiques, à promouvoir des valeurs-guides de concentration des effluents et à installer des portiques de contrôle de radioactivité pour les gros services de médecine nucléaire. L'OPRI et l'IPSN auront en charge les deux problèmes résiduels que représentent les rejets générés par les patients aux-mêmes et l'harmonisation des seuils de portiques de déchetteries.

Il est, par ailleurs, probable que les champs magnétiques domestiques émis par les appareils ménagers et les câbles électriques des habitations soient cancérogènes pour l'homme. Cette hypothèse d'école repose sur les taux significativement croissants de leucémies chez les enfants, en rapport avec les rares champs magnétiques domestiques d'une fréquence de 50 à 60 hertz et d'intensité supérieure à 0,4 ?Teslas. Il n'a pas été mis en évidence de cancérogénicité face aux champs magnétiques statiques ou de très base fréquence.

Les nitrosamines formées au contact des nitrates ou nitrites (utilisés somme conservateurs) au contact de la viande sont, pour l'OMS, des substances cancérigènes, en dépit de leur rôle protecteur contre le Clotridium botulinium. Il apparaît pertinent de définir rapidement, en harmonisation avec les autres pays de la Communauté européenne, des normes et notamment une DJA (dose journalière admissible), et ce sous couvert de l'AFSSA.

Le rapport du Comité National d'Experts sur la Mortalité Maternelle fait état d'une fréquence stable, sur les dix dernières années, de 9 à 13 décès pour 100 000 naissances vivantes. Le risque de décès reste très corrélé à l'âge (multiplié par 12 au delà de 45 ans) et leur immense majorité est liée à des causes obstétricales prévisibles -et donc évitables- dans 55 % des cas et inévitables pour 40 % d'entre elles.

En matière de SIDA, force est de constater que le système de notification demeure peu performant, l'incidence ouverte de 2000 à 4000 cas par an recouvrant des données très hétérogènes. Les inquiétudes actuelles reposent sur la contamination fréquente des hétérosexuels et des femmes, mais aussi sur la progression constante des gonococcies et des syphilis. Les problèmes actuels regroupent la prévention, le dépistage, les échecs thérapeutiques sur les mutations virales, les lipodystrophies liées aux ARV, et l'hébergement qui devrait revenir aux appartements thérapeutiques. Les priorités d'action se portent sur la surveillance épidémiologique (au travers du dispositif de notification), sur le dépistage du VIH et des MTS, la promotion de l'usage du préservatif, le dépistage génomique viral par PCR, des centres de procréation médicalement assistée destinés aux patients VIH +, un accès compassionnel aux antirétroviraux et une réflexion sur la prise en charge chirurgicale des lipodystrophies.

Par rapport au plan national de lutte contre l'hépatite C annoncé en janvier 99, les actions menées en 2001 ont porté sur le dépistage (à partir des données de l'ANAES en janvier 2001), sur la prise en charge (enveloppe d e 70 MF destinée aux pôles de référence accueillant les patients atteints d'une hépatite C et sur la réduction des risques grâce au dépistage génomique sur les dons de sang depuis juillet 2001, une information du public sur les risques infectieux liés à des pratiques comme le tatouage ou le piercing et des campagnes d'information tout public. Les attentes se portent sur la surveillance épidémiologique par l'InVS, le renforcement du dépistage, le traitement en accord avec les recommandations de l'ANAES et des évaluations régulières ( http://www.sante.gouv.fr - rubrique " dossiers ").

La lutte contre les infections nosocomiales fait l'objet d'une politique structurée sur les CLIN et les CCLIN depuis une dizaine d'années, puis sur une cellule ministérielle rattachée à la Direction Générale de la Santé et à la Direction de l'Hopitalisation et des soins depuis 95. Les actions ont porté sur la mise en place de Bonnes Pratiques, sur la formation des professionnels, sur la mise en place de dispositifs efficaces, sur la surveillance des infections - aussi bien dans le secteur public que privé -, mais aussi sur l'évaluation des actions réalisées. Les budgets alloués par le ministère ont augmenté et les budgets hospitaliers dédiés atteignent 81 MF en 2 ans. Les cinq CCLIN voient leur activité à la hausse, mais des efforts restent à faire en dehors des CHRU : audits, protocoles, surveillance des prescriptions en antibiotiques et FMC. Le domaine de la stérilisation devra obéir à des contraintes de plus en plus strictes et les dispositions générales s'étendre au milieu libéral.

Les objectifs du Comité Technique National des Infections nosocomiales (CTIN) reposent sur un programme de surveillance, ils comprennent une enquête de prévalence initiale, une mesure de l'incidence des infections, une surveillance continue de la fréquence des bactéries multirésistantes et la participation aux CCLIN. Ceux-ci se doivent d'animer les réseaux de surveillance en chirurgie, en réanimation, des bactéries multirésistantes, des accidents transfusionnels et des bactériémies. Ils s'intègrent dans le réseau RAISIN en partenariat avec l'InVS. Le signalement des infections nosocomiales a pour effet d'alerter l'autorité sanitaire et de surveiller l'évolution des infections signalées. Une deuxième enquête de prévalence a été réalisé au printemps 2001, elle a complété la première enquête de 96 et a concerné à la fois le secteur public et le secteur privé.

Des procédures doivent être définies en matière de stérilisation et de désinfection des dispositifs médicaux. Le bilan du plan de contrôle de ces activités réalisé entre 98 et 2000 fait apparaître des améliorations significatives, avec mise en place d'un système qualité, identification du pharmacien responsable, mesure de prévention de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, diminution des pratiques à risques et disparition des procédés inadaptés. Mais des progrès sont attendus en matière d'adéquation des locaux, de formation des personnels et de circulation de l'information entre cliniciens et acteurs de stérilisation. Le plan d'amélioration portera sur le renforcement réglementaire pour la mise en place de systèmes assurant la qualité et la diffusion des recommandations, l'aide au financement pour la mise en conformité des locaux, le renforcement de l'évaluation et du contrôle des dispositifs médicaux mis sur le marché et l'évaluation de la qualité des activités de désinfection et stérilisation.

La gestion du risque lié aux légionelles repose sur un renforcement des mesures de prévention, compte tenu de la gravité et de la fréquence croissante de cette pathologie transmise par inhalation.Un rapport du Comité d'Hygiène publique va évaluer les risques liés à chaque activité et proposer les mesures de prévention adaptées. Les installations à risques ont été clairement identifiées (circuits d'eau chaude à température comprise entre 25 et 43° et produisant des micro gouttelettes d'eau) et l'on doit donc maîtriser la température et la stagnation de l'eau. Des recommandations spécifiques vont être rédigées à l'attention des établissements de santé et un guide interministériel sera diffusé durant l'été 2001.

Plus volontiers épidémique, la listériose demeure une pathologie fréquente, potentiellement mortelle chez les immuno déprimés, les fœtus ou les nouveaux-nés. En complément de la déclaration obligatoire, un protocole de déclenchement d'alerte et un protocole de communication ont été rédigés par les institutionnels, une campagne de sensibilisation grand public a été lancée et un projet d'étude scientifique est en cours afin de pouvoir identifier rapidement un aliment à l'origine d'un cas sporadique de manière à le retirer rapidement du circuit.

Le réseau d'épidémio-surveillance français en matière d'ESB fait état de 232 cas détectés sur un cheptel de 21 millions de têtes, de la mise en place d'un plan de dépistage systématique sur les bovins de + de 3O mois en janvier 2001 et la confirmation d'un cas " supernaïf " en avril dernier. Les problèmes résiduels tiennent à la maîtrise de l'épizootie d'ESB, à la réduction d'exposition au risque, à la recherche d'un éventuel passage de l'agent à d'autres espèces, à la sécurisation des rejets liquides, aux conséquences des modifications nutritionnelles induites, la mise en œuvre effective des mesures prises et le maintien de l'interdiction des farines et des graisses.

En matière de Maladie de Creutzfeldt-Jakob, les mesures prises pour éviter les risques de transmission inter humaine reposent sur la surveillance par un réseau national, la prévention du risque iatrogène, la surveillance du médicament, des produits sanguins, des greffes (interdiction de greffes de dure-mère, de tympans et de rochers), l'évaluation des dispositifs médicaux, l'accompagnement des malades et la déclaration des suspicion d'ESST.

En matière de maladies à déclaration obligatoire, l'InVS a considérablement amélioré le système de codage apte à maintenir l'anonymat et ce à différents niveaux en accord avec le décret n°2001-437 du 16 mai 2001.

La prévention des infections à méningocoque dans l'entourage d'une personne contaminée demeure un grave problème de santé publique pour cette maladie à déclaration obligatoire. La période de dangerosité est évaluée à 10 jours, le protocole de prévention repose sur l'antibiothérapie, la vaccination, si elle existe, et la diffusion de l'information par voie de presse.

Les maladies infectieuses liées aux activités de loisir sont des zoonoses qui doivent faire l'objet avant tout d'une meilleure information et surveillance. Tous les renseignements sur ces pathologies (échinococcose alvéolaire, fièvre hémorragique avec syndrome rénal, leischmanioses, leptospirose, maladie de Lyme, méningo-encéphalite à tiques et rage) vont être diffusés par voie de presse et sur le site Internet : ( http://www.sante.gouv.fr , pole santé, rubrique " dossiers " , puis Z pour " zoonoses ").

En matière de DHEA, les conclusions de l'AFSSAPS sont claires, le produit n'a pas d'actvité pharmacologique directe et les propriétés que certains lui ont portés justifient des essais complémentaires. Par contre, il est très probable qu'elle augmente le risque de maladie cardio-vasculaire et qu'elle stimule la croissance de cancers hormono-dépendants. Certains auraient remarqué un rôle positif dans les insuffisances surrénaliennes et dans le lupus. La DHEA ne peut donc être conseillée à la prescription dans le cadre d'une lutte contre le vieillissement, elle justifie prescription et surveillance médicale.

Les Bonnes Pratiques de pharmacie hospitalière doivent s'appliquer aux pharmacies à usage intérieur, elles comportent trois chapitres, la gestion de la qualité, le personnel, les locaux et le matériel. Elles sont un référentiel permettant d'améliorer la qualité des soins.

L'AFSSAPS a pour charge de veiller aux produits de santé et donc de gérer les alertes sanitaires. Depuis 2001, elle a suspendu les préparations magistrales contenant de la phenylpropanolamine, sécurisé l'emploi des psychotropes, légiféré en matière de prescription de phénobarbital, levé la suspension de certaines prothèses mammaires à base de silicone, interdit la réutilisation des pinces à biopsie et évalué le SMR de 4500 médicaments.

Les objectifs en matière de sécurité des produits sanguins labiles repose sur une sélection rigoureuse des donneurs, excluant les transfusés ou greffés, ceux présentant des facteurs de risque de développement d'ESST ou ceux ayant séjourné plus d'un an dans les îles britanniques entre 80 et 96.

Face à l'approvisionnement aujourd'hui difficile en facteur VIII, des mesures ont été prise afin d'optimiser et rationaliser l'accès à cette thérapeutique pour les hémophiles A. La durée de prescription initiale hospitalière a été ramenée de 1 an à 1 mois et un suivi des stocks a été initialisé dans les pharmacies hospitalières sous l'égide de la Pharmacie Centrale des Hôpitaux de Paris.

Docteur Françoise GIRARD