Phase aiguë de l'infarctus du myocarde (IDM): l'angioplastie avec implantation d'une endoprothèse donne les meilleurs résultats

Un très large essai publié aujourd'hui dans le New England Journal of Medicine suggère que l'angioplastie primaire avec pose d'un stent (avec ou sans inhibiteur de la GP IIb/IIIa) devrait être préférée aux autres stratégies de reperfusion pour la prise en charge de l'IDM à sa phase aiguë.

Cet essai randomisé est présenté par le groupe d'étude CADILLAC (Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications). Dans leur article, Stone et al décrivent la comparaison de deux procédures primaires de revascularisation à la phase aiguë de l'IDM : l'angioplastie avec ballonnet ou l'angioplastie avec pose d'une endoprothèse coronaire, ces deux techniques pouvant être combinées à l'emploi d'une inhibiteur de la GP IIb/IIIa (abciximab dans l'essai).

Les 2.082 patients de l'essai ont été hospitalisés à la phase aiguë de l'IDM et ont été répartis dans les groupes suivants : angioplastie avec ballonnet seule (n=518), angioplastie avec ballonnet + abciximab (n=528), angioplastie avec stent (n=512) et angioplastie avec stent + abciximab (n=524).

Les résultats montrent que l'angioplastie avec stent (avec ou sans abciximab) est supérieure à l'angioplastie avec ballonnet (avec ou sans abciximab) en terme de recours à une nouvelle procédure de revascularisation pendant les six mois de suivi.

Globalement, le taux de recanalisation efficace variait de 94,5 % à 96,9 % et ne dépendait pas de la procédure retenue.

Les différences apparaissent au cours de l'évaluation à six mois. Le critère principal de jugement était l'incidence cumulée des décès, nouveaux IDM, AVC et nouvelles procédures de recanalisation sur la même cible.

Ces événements ont concerné 20 % et 16,5 % des patients traités respectivement par "angioplastie seule" et "angioplastie + abciximab". Comparativement, ce chiffre était de 11,5 % dans le groupe "stent" et 10,2 % dans le groupe "stent + abciximab".

Les auteurs expliquent que la différence significative entre l'angioplastie avec ballonnet et l'angioplastie avec stent résidait dans le taux de nouvelle procédure de revascularisation sur le site initial : 15,7 % pour l'angioplastie avec ballonnet comparé à 5,2 % pour l'angioplastie avec stent + abciximab par exemple.

En effet, le taux de resténose confirmée était de 40,8 % pour l'angioplastie avec ballonnet et de 22,2 % pour l'angioplastie avec pose de stent. Une nouvelle occlusion de l'artère lésée est survenue chez 11,3 % des patients traités par angioplastie avec ballonnet et 5,7 % des patients du groupe stent.

En conclusion, les auteurs soulignent l'avantage de la pose d'une endoprothèse coronaire par rapport à l'angioplastie avec ballonnet, en présence ou en absence d'abciximab. L'implantation d'une endoprothèse devrait donc être privilégiée lorsque ces procédures sont réalisées par des équipes expérimentées.

Source :N Engl J Med 2002;346:957-66

SR