Traitement hormonal substitutif : les derniers résultats de la Nurses' Health Study

Les dernières données du suivi sur 20 ans de 70.533 femmes ménopausées ont été publiées dans les Annals of Internal Medicine. L'étude indique que le traitement hormonal substitutif (THS) est associé à une réduction d'environ 40 % du risque de maladie coronarienne. Cette diminution est observée avec de faibles doses d'estrogènes par voie orale (0,3 mg/jour) et avec des doses plus élevées (0,625 mg/jour). Néanmoins, des doses quotidiennes d'estrogènes de 0,625 mg ou plus, associées ou non à un progestatif, augmentent significativement le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC).

Cette étude prospective a été initiée en 1976. Le Dr F. Grodstein (Channing Laboratory, Boston) et ses collaborateurs ont analysé les données médicales de 70.533 femmes ménopausées (Nurses' Health Study) : 1258 "épisodes coronariens majeurs" (infarctus du myocarde non fatals ou maladie coronarienne ayant conduit au décès) et 767 AVC ont été enregistrés.

Il apparaît que le risque d'épisode coronarien majeur est significativement plus faible chez les femmes sous THS que chez les femmes non substituées (risque relatif = 0,61 ; IC 95 % = 0,52-0,71). Ce résultat est en accord avec les premières analyses de la Nurses' Health Study.

Un des points laissé en suspens était les effets comparés de différentes doses d'estrogènes.

Selon les auteurs, "Parmi les femmes prenant des estrogènes conjugués oraux, le risque d'épisode coronarien était réduit de façon similaire chez celles prenant 0,625 mg/jour (rr = 0,54 ; IC 95 % = 0,44-0,67) et chez celles prenant 0,3 mg /jour (rr = 0,58 ; IC 95 % = 0,37-0,92), comparé à celles qui n'en prenaient pas."

Le risque d'AVC était globalement similaire chez les femmes sous THS et chez celles qui ne prenaient pas de traitement.

Néanmoins, le risque d'AVC varie en fonction de la dose d'estrogènes conjugués oraux.

Le risque d'AVC (hémorragique ou ischémique) est augmenté de 35 % (rr = 1,35 ; IC 95 % = 1,08-1,68) pour des doses comprises entre 0,625 mg/jour et 1,25 mg/jour. Il est augmenté de 63 % pour un dosage supérieur ou égal à 1,25 mg/jour. On peut noter qu'un dosage de 0,3 mg/jour est associé à une réduction non significative du risque.

De plus, le risque d'AVC était augmenté de 45 % chez les femmes qui prenaient des estrogènes associés à un progestatif, comparé à celles qui n'étaient pas sou progestatif.

En résumé, cette publication montre que le THS est associé à une réduction du risque d'épisodes coronariens majeurs, que les estrogènes soient associés ou non à un progestatif. D'un autre coté, une augmentation du risque d'AVC a été notée avec des doses d'estrogènes conjugués supérieurs à 0,625 mg et chez les femmes sous estrogènes + progestatif.

Ces résultats sont commentés par les Drs D. Grady et S. Hulley de l'Université de San Francisco. Ils soulignent notamment que "les résultats de trois essais randomisés sont très différents des études observationnelles". "Malgré les preuves sérieuses de l'étude observationnelle Nurses' Health Study, nous pensons que les résultats décevants de trois essais récents indique que les cliniciens ne devraient pas utiliser le traitement hormonal de substitution pour la prévention de la maladie coronarienne jusqu'à ce que cette pratique soit soutenue par des preuves issues d'essais randomisés".

Source: Ann Intern Med 2000, 133: 933-41, 999-1001.