Un essai randomisé sur la revascularisation transmyocardique percutanée par laser

De médecins américains rapportent les premiers résultats d'un essai randomisé sur la revascularisation transmyocardique percutanée par laser. Cette technique est proposée à des patients atteints d'angor sévère, réfractaire au traitement médical et pour lesquels le pontage aorto-coronarien ou l'angioplastie transluminale percutanée ne sont pas toujours possibles. Ne nécessitant pas de thoracotomie, cette technique est moins invasive que la revascularisation transmyocardique par laser "classique".

La revascularisation transmyocardique par laser est une nouvelle procédure chirurgicale qui a été récemment approuvée par la Food and Drug Administration pour certains patients avec un angor sévère.

L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé a rédigé en novembre 1999 un rapport d'évaluation sur ces techniques de revascularisation. Comme le rappelle ce rapport, "la revascularisation transmyocardique par laser (RTML) a pour objectif d'établir une communication entre la cavité ventriculaire gauche et la microcirculation coronaire". Après thoracotomie, le laser est utilisé pour créer des multiples canaux transmyocardiques dans les zones d'ischémie. Les mécanismes d'action ne sont pas totalement compris, on suppose que ces procédures stimuleraient l'angiogenèse dans la zone traitée.

Le Dr Stephen Oesterle (Massachusetts General Hospital) et plusieurs confrères présentent dans le prochain numéro du Lancet une procédure chirurgicale moins invasive, qui ne nécessite pas de thoracotomie. Ce système percutané est composé d'une fibre optique couplée à un laser Ho:YAG (holmium:YAG). Baptisée "percutaneous transmyocardial laser revascularisation", cette procédure a été évaluée lors d'un essai randomisé (essai PACIFIC) sur 221 patients.

Les patients recrutés avaient un angor de classe III ou IV (Canadian Cardiovascular Society scale), une réponse incomplète aux autres traitements et une fraction d'éjection ventriculaire gauche supérieur ou égale à 30 %. Les autres critères d'inclusion/exclusion sont détaillés dans la publication.

Les patients ont soit bénéficié d'une revascularisation transmyocardique percutanée par laser (RTMPL) et d'un suivi du traitement, soit du traitement médical seulement. Au final, 83 sujets ont complété l'étude dans le groupe RTMPL sans autre intervention et 87 dans l'autre groupe sans autre intervention. Ceux qui avaient bénéficié d'une angioplastie percutanée ou d'un pontage ont été exclus de l'analyse statistique.

Après 12 mois, la durée médiane de la résistance à l'effort avait été augmentée de 89 sec dans le groupe RTMPL et de 12,5 sec dans l'autre groupe. Néanmoins, de fortes disparités ont été notées dans chacun des groupes. Lors de l'examen des patients, un angor de stade II ou inférieur a été établi chez 34 % des patients du groupe RTMPL et 13 % des patients du groupe médical. En terme de qualité de vie, les bénéfices étaient plus marqués chez ceux qui avaient bénéficié de l'intervention. Les auteurs soulignent que "bien que la différence ne soit pas significative, il y avait plus de décès dans le groupe RTMPL que le groupe traitement médical.

Selon Stephen Oesterle, "l'étude PACIFIC prête une certaine crédibilité sur le fait que ces procédures laser pourraient améliorer l'angor chez des individus avec une maladie coronarienne diffuse et sévère; Cependant, nous devons reconnaître la possibilité d'un effet placebo chez ces patients gravement malades".

Source : Lancet 2000;356:1705-10. Communiqué du Lancet