Aides à l’installation du médecin libéral : vers la fin des « usines à gaz » ?

Dans un rapport remis le 19 septembre au Ministère de la Santé, Sophie AUGROS dresse le bilan des aides à l’installation pour les médecins libéraux et formule une proposition : établir un contrat unique, accessible à toutes les spécialités.

La simplicité d’un contrat unique, pour un réel effet de levier

La proposition phare du rapport est la création d’un contrat unique, synthèse des contrats existants. Il permettrait d’assurer un revenu complémentaire, calqué sur l’actuel PMTG, et il serait proposé à tous les signataires : généraliste, spécialiste, remplaçant, praticien à activité saisonnière. Rappelons que tous les contrats proposant une garantie de revenus sont actuellement destinés aux uniques médecins généralistes. Le calcul de ce revenu complémentaire serait adapté à la spécialité médicale, à la zone géographique et au temps de travail déclaré. L’actuel PTMG prévoyait un complément de revenus permettant d’atteindre 6900 € brut (pour un temps plein, avec 165 consultations minimum par mois).

Le contrat offrirait une couverture maladie (pour les arrêts de plus de 7 jours, contre 90 actuellement), ce qui pourrait satisfaire à une revendication récurrente des syndicats de médecins. En ce qui concerne le nombre de jours de carence, Sophie AUGROS propose de le fixer à 7 jours.

Une nouveauté ferait son apparition : un volet formation et accompagnement entrepreneurial. Il s’agit d’une attente souvent formulée par les jeunes médecins, qui ont souvent des lacunes en création d’entreprise (choix du statut juridique, plan d’affaires, recrutement éventuel d’un secrétaire médical, etc.) ainsi que dans les premiers actes de gestion comptable, RH ou fiscale, du cabinet médical.

Les conditions seraient :

– S’installer en zone sous-dense (le rapport propose d’élargir les zones éligibles par rapport aux ZIP et ZAC actuelles)

– Exercer en Secteur 1 (ou adhérer à l’OPTAM ou OPTAM-Co)

– S’inscrire dans un dispositif d’exercice conventionné : équipe de soins pluridisciplinaire, maison de santé, centre de santé, communauté professionnelle territoriale de santé.

Le rapport prévoit également d’exiger la participation à la permanence des soins, mais en mettant en place un système de dérogation. Dans certaines zones, le rapport considère que cette contrainte serait un frein considérable et aurait un effet « répulsif » à l’installation.

Les dispositifs actuels : un mille-feuille indigeste

Le syndicat MG France pointait en juin dernier la complexité des aides à l’installation et leur manque de lisibilité : d’après son enquête, la moitié des médecins ne connaissent pas le contrat PTMG (Praticien Territorial de Médecine Générale), qui est pourtant le contrat d’État qui a le plus de succès. Succès relatif, car depuis sa création en 2003, moins de 1200 contrats PTMG ont été signés. Pour 2018, le rapport AUGROS calcule un taux de recours de 7 à 8 % (200 PTMG signés pour 2500 installations). Le dispositif offre une garantie de revenus la première année après l’installation, à condition de créer son cabinet dans une zone sous-dense et de garantir au moins 1980 consultations.

En ce qui concerne les autres contrats proposés par l’État, ils ont été peu compris et peu suivis. On compte 71 PTMA (Praticien Territorial de Médecine Ambulatoire), 19 PTMR (Praticien Territorial Médical de Remplacement) et seulement 9 PIAS (Praticien Isolé à Activité Saisonnière) !

En complément des aides d’État, d’autres dispositifs existent, avec plus ou moins de succès. On peut citer les aides conventionnelles par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie : le CAIM (contrat d’aide à l’installation pour les médecins), le contrat de stabilisation et de coordination médecins (Coscom), le contrat de solidarité territorial médecin (CSTM), le contrat de transition pour les médecins (COTRAM)

S’ajoutent les aides proposées par les collectivités territoriales (régions, départements, communes) qui peuvent être des subventions d’équipement, des primes forfaitaires, ou des avantages en nature.

Le rapport pointe également des contreparties inadaptées, notamment en ce qui concerne le temps de travail exigé, sans prendre en compte le fait qu’« une proportion significative des jeunes médecins souhaite aujourd’hui exercer en libéral à temps partiel, que ce soit par souci de conciliation vie privée/vie professionnelle, pour développer un exercice mixte ou des activités annexes au soin (enseignement, etc.) » Dans un communiqué, le syndicat ReAGJIR abonde dans ce sens, et illustre avec le contrat PTMR :

« ce contrat est un vrai levier pour attirer les remplaçants en zones sous-denses (…), mais la contrepartie exigée pour percevoir la prime est scandaleuse : au moins 5 000 actes par an, c’est plus que ce que réalisent les médecins installés ! Cet objectif est inatteignable. »

Lire le rapport « Évaluation des aides à l’installation des jeunes médecins » par Sophie AUGROS, déléguée nationale à l’accès aux soins : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_augros_2019.pdf

EM