Hypertrophie bénigne de la prostate : vers un traitement personnalisé

Avec l’âge, la prostate augmente de volume et perd de sa souplesse. Cette évolution naturelle et normale peut entraîner des troubles urinaires qui obèrent la qualité de vie. L’enrichissement de la palette des traitements médicamenteux et des approches chirurgicales permet aujourd’hui de proposer un suivi personnalisé aux patients souffrant d’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Le rapport annuel de l’Association française d’Urologie, qui sera présenté au prochain congrès français d’urologie (CFU), est consacré à cette prise en charge.

Des difficultés à uriner, un jet plus faible, des mictions fréquentes, une impression de n’avoir pas vidé totalement sa vessie en sortant des toilettes, des réveils nocturnes récurrents pour aller uriner… tous ces signes évoquent une « hypertrophie bénigne de la prostate » (HBP). Avec l’âge, la prostate, cette glande qui joue un rôle dans la fabrication du sperme et dans l’éjaculation, tend à grossir et à perdre son élasticité. Pour beaucoup de patients, la modification de la taille de la prostate est asymptomatique ou paucisymptomatique. Pour d’autres en revanche, elle entraîne un syndrome du bas appareil urinaire (SBAU) associant différents troubles de la miction.

Deux millions d’hommes touchés

La prostate forme une sorte de manchon autour de l’urètre, le canal qui transporte l’urine depuis la vessie jusqu’au méat urinaire. Si l’organe grossit et devient moins élastique, il peut comprimer l’urètre et freiner — voire bloquer — le passage de l’urine. Paradoxalement la taille de la prostate n’est pas corrélée à l’importance des symptômes. On peut observer des prostates très volumineuses mais n’obérant pas le transit de l’urine, tandis que des prostates ayant modérément augmenté de volume peuvent induire des troubles urinaires majeurs.

Au total 2 millions d’hommes environ sont touchés en France et chaque année, 100 000 nouveaux cas de troubles urinaires liés à une HBP sont constatés. Ces « SBAU » sont responsables d’une altération de la qualité de vie mais la maladie est habituellement bénigne et les complications rares (voir encadré).

Les armes à disposition des médecins combinent trois approches : l’hygiène de vie, les traitements médicamenteux et la chirurgie, qui vient le plus souvent en seconde ou troisième ligne. La moitié des patients touchés par une HBP suivent un traitement médical, et un sur 10 devra recourir à la chirurgie.

C’est parfois grave

L’obstruction prostatique peut engendrer principalement deux complications : l’une aiguë, la rétention d’urine, qui impose un drainage vésical en urgence, l’autre chronique, liée à la mauvaise vidange de la vessie. L’urine, en refluant vers les reins risque de provoquer une dilatation des cavités et faire le lit à une insuffisance rénale. Autres conséquences possibles : les calculs vésicaux, l’altération de la paroi de la vessie, les infections urinaires… Grâce aux progrès réalisés, ces complications sont devenues extrêmement rares.

Nouveaux traitements, nouveau regard sur la maladie

Bien que cette pathologie soit la première cause de consultation en urologie, l’HBP n’avait pas fait l’objet d’un rapport depuis celui dirigé en 1990 par le Pr Albert Leriche (Lyon). Compte tenu de l’évolution récente des prises en charge, l’AFU a estimé qu’il était important de se pencher à nouveau sur ce trouble. De nombreux progrès ont été faits. Ils mettent à la disposition des praticiens des outils, des molécules et des interventions très diverses pouvant permettre de personnaliser la prise en charge depuis la démarche diagnostique jusqu’à l’éventuelle intervention chirurgicale. Et même au-delà, dans le suivi des récidives post — traitement. La prise en compte des attentes du patient, de ses demandes, de sa perception de sa qualité de vie paraît donc essentielle pour proposer le bon traitement, celui qui va lui apporter le plus de confort.

L’objectif du rapport de 2018 vise donc à déterminer, dans la panoplie des approches thérapeutiques, celle qui est la plus adaptée au patient en fonction de son âge, son mode de vie, la gêne ressentie… « Devant le caractère assez récurrent des symptômes exprimés et l’absence de risque majeur de complications, la tentation est grande de proposer une prise en charge très stéréotypée, guidée par des algorithmes, des recommandations ou parfois même uniquement par des habitudes de prescription », expliquent les rapporteurs de ce travail. « Nous avons souhaité insister sur la personnalisation de la prise en charge qui nous semble être devenue une priorité et un enjeu pour les urologues face à une pathologie dont les conséquences se mesurent principalement en termes de qualité de vie. »

Une personnalisation de la prise en charge dès le diagnostic…

Si un certain nombre d’explorations sont quasi-systématiques dans l’évaluation (interrogatoire, examen clinique avec toucher rectal, analyse d’urine, débitmètre et résidu post-mictionnel), d’autres sont à proposer en fonction du patient, de son histoire, de ses antécédents. « Le catalogue mictionnel est nécessaire pour comprendre le mécanisme d’une nycturie. Bien que non systématique, le PSA a un triple intérêt potentiel : évaluation du risque de progression, évaluation du volume prostatique et diagnostic d’un cancer de la prostate », précise le rapport. D’autres examens peuvent se révéler utiles au cas par cas : la créatininémie est nécessaire uniquement lorsqu’une rétention chronique est observée et avant chirurgie afin de vérifier la fonction rénale, l’urétrocystoscopie est indispensable en cas d’hématurie, de suspicion de sténose de l’urètre ou de tumeur de vessie, l’échographie — destinée à évaluer le volume de la prostate avant la chirurgie — peut être utile pour guider la décision de prescrire un inhibiteur de la 5 alpha réductase…

Vie sexuelle, oser aborder cette question avec le patient

HBP et troubles de la sexualité sont souvent liés. Il est possible qu’une prostate volumineuse étire les nerfs qui innervent la verge, ou encore qu’elle entraîne une ischémie pelvienne et donc des troubles vasculaires dans cette zone. Chez certains hommes la prescription d’un IPDE5, le tadalafil (Cialis 5 mg) va améliorer simultanément la symptomatologie urinaire et la fonction érectile.

Inversement, le traitement médical et chirurgical de cette maladie peut avoir des répercussions négatives sur les quatre composantes de la sexualité masculine : libido, érection, éjaculation et orgasme. Les alphas bloquants tendent à diminuer le volume de l’éjaculation, les inhibiteurs de la 5 alpha réductase agissent sur le métabolisme de la testostérone et impactent l’érection, l’éjaculation et la libido. La chirurgie entraîne le plus souvent une perte ou une diminution de l’éjaculation antérograde (dans 80-90 % des cas de chirurgie ablative). Il existe aujourd’hui des techniques chirurgicales alternatives, mini — invasives qui laissent intacte une partie de la prostate au niveau des canaux éjaculateurs afin de préserver une éjaculation de qualité. Ces approches a minima sont souvent temporaires : si elles soulagent efficacement les symptômes, il faudra néanmoins prévoir 5, 10 ou 15 ans plus tard, une nouvelle opération pour réduire le volume de la prostate.

« Évaluer la sexualité des patients pris en charge pour des SBAU/HBP est donc primordial »,

estime le Pr De la Taille. De plus en plus d’hommes âgés veulent garder une sexualité la plus complète possible. Il existe aujourd’hui des solutions thérapeutiques adaptées.

En chiffres

Après une ablation de la prostate, dans 15 à 20 % des patients estiment que leur sexualité est améliorée et 10 à 15 % qu’elle est détériorée. Pour les autres, la chirurgie n’aurait pas

d’impact majeur sur leur vie intime.

Nycturie… Un traitement adapté aux symptômes et au mode de vie du patient

La nycturie, ce symptôme très gênant qui consiste à se lever plusieurs fois par nuit pour aller uriner, sera traitée différemment selon la cause identifiée. Si la responsabilité de la prostate dans ces éveils nocturnes est confirmée, un traitement médicamenteux classique est volontiers proposé : alpha-bloquants pour favoriser le relâchement du col de la vessie, inhibiteurs de la 5 alpha réductase pour diminuer le volume prostatique ou encore phytothérapie (palmier nain, graines de citrouilles, prunier d’Afrique…). Le choix de chaque médicament doit être réalisé en fonction du patient. Chez un patient désireux de maintenir une vie sexuelle complète, on évitera par exemple les inhibiteurs de la 5 alpha réductase en raison de leurs possibles effets sur la sexualité.

Plus récemment des médicaments ont été développés pour diminuer la diurèse nocturne. En vieillissant, un certain nombre de personnes tendent à manifester une « inversion de diurèse » : l’organisme se met à produire plus d’urine la nuit que le jour. La desmopressine est efficace pour réduire ce type de nycturie, mais sa prescription est restreinte aux

hommes de moins de 65 ans.

Chez le patient présentant majoritairement une nycturie, un bilan spécifique est nécessaire, car l’HBP n’est pas la seule cause. Une enquête étiologique approfondie doit identifier toutes les causes non urologiques et réorienter les patients vers les spécialistes concernés (pathologies du sommeil, problèmes cardiaques, néphrologiques ou endocriniens).

Le choix de la thérapeutique doit aussi tenir compte des comorbidités

Il existe des liens entre SBAU/HBP, dysfonction érectile, maladie cardiovasculaire et syndrome métabolique. Il est possible d’identifier chez certains patients des facteurs modifiables susceptibles d’améliorer l’ensemble de ces troubles : pratique d’une activité physique, perte de poids, régime alimentaire moins énergétique et comprenant légumes, tomates, carottes, vitamine E, lycopène, sélénium, et carotène, correction du syndrome métabolique, réduction du stress et comportement mictionnel adapté.

Certaines comorbidités et complications peuvent par ailleurs impacter le résultat de la chirurgie : l’une des plus connues est le risque hémorragique. C’est la raison pour laquelle une ablation par laser sera plus volontiers proposée à un patient sous anticoagulants ou antiagrégants.

« L’âge est associé à un risque anesthésique et chirurgical supplémentaire, le diabète à une hypoactivité ou hyperactivité détrusorienne pas toujours améliorée par la chirurgie, la rétention vésicale chronique à un risque d’hypocompliance vésicale. L’hématurie persistante malgré un traitement par inhibiteur de la 5 alpha réductase et l’infection urinaire à répétition sont des indications opératoires », précisent les 3 rapporteurs.

Le choix de la technique chirurgicale doit également tenir compte de facteurs de récidive du patient (risque de 10 % à 10 ans).

Quelle chirurgie aujourd’hui ?

La chirurgie, proposée en général en seconde ou troisième ligne, améliore la fonction urinaire. Elle permet également d’arrêter le traitement médicamenteux, ce qui est apprécié par les hommes souffrant d’effets secondaires liés à ces traitements. Inversement, elle conduit souvent à une perte de l’éjaculation antérograde et peut induire des lésions de bandelettes vasculo-nerveuses.

À côté de la résection, de la chirurgie ouverte et de l’énucléation de la prostate au laser holmium, plusieurs approches se sont développées. Elles permettent de pratiquer une réduction endoscopique de la glande et de retarder la réalisation d’une intervention plus importante.

– La thermothérapie par Rezum. Elle consiste à échauffer une partie de la glande au moyen

d’aiguilles plantées dans la prostate.

– L’aquablation (AquaBeam). Cette technique robot assistée, sous contrôle échographique, détruit le tissu prostatique avec un microjet d’eau à haute pression.

– L’embolisation des artères prostatiques. Asphyxiée, la glande s’atrophie ; son volume diminue de 20 à 30 %.

– L’urolift. Le chirurgien pose une agrafe qui attrape la capsule et la tire vers l’extérieur. L’intervention soulage la pression exercée sur l’urètre ; elle améliore certains patients sans modifier l’éjaculation.

Les points clés

– Le patient doit être exploré de façon personnalisée pour ne pas méconnaitre un diagnostic différentiel ou une complication de l’HBP. Ainsi, les urgenturies ou la nycturie isolées sont rarement la conséquence d’une HBP.

– La présence de comorbidités ou d’éventuelles complications liées à l’HBP font partie intégrante de cette prise en charge personnalisée, car elles imposent des choix thérapeutiques adaptés. Ainsi, les patients sous antithrombotiques seront plus volontiers traités par laser.

– La sexualité de chaque patient doit impérativement faire partie de cette prise en charge personnalisée ; la perte de l’éjaculation après chirurgie ne doit plus être considérée comme inévitable.

– La chirurgie ablative par résection ou laser garde une place prépondérante. Les chirurgies mini-invasives enrichissent l’arsenal thérapeutique, ce qui permet de mieux coller aux souhaits singuliers de chaque patient.

– Chaque patient peut, en modifiant son hygiène de vie, contribuer à prévenir le développement ou sa progression de l’HBP (alimentation équilibrée, activité physique, lutte contre le surpoids, prévention du syndrome métabolique…).

SPÉCIAL 112ÈME CONGRÈS FRANÇAIS D’UROLOGIE

Pr Aurélien Descazeaud,
Membre du comité des troubles mictionnels de l’homme de l’AFU, responsable du service d’urologie, CHU de Limoges,

Pr Alexandre de la Taille,
Trésorier de l’AFU et chef du service d’urologie du CHU de Créteil,

Pr Grégoire Robert,
Responsable du comité des troubles mictionnels de l’homme de l’AFU, CHU de Bordeaux.