Le secteur de la santé à bout de souffle, Agnès BUZYN tarde à administrer son traitement

Souffrance au travail des soignants, multiplication des conflits sociaux, déficits records des hôpitaux, déserts médicaux, médecine libérale en crise de vocation, le secteur de la santé est au bord de l'explosion. Face à l'inertie d'un système à bout de souffle, et en dépit de l'urgence de la situation, Agnès Buzyn, ministre de la santé, tarde à administrer le bon traitement.

Tous les signaux d'alarme ont viré au rouge en ce début d'année 2018.

57 conflits sociaux dans le secteur de la santé ont été recensés depuis novembre 2017 par les soignants sur les réseaux sociaux et pas moins de 700 tout au long de l'année 2017 selon #lutteinvisibles. EPHAD, cliniques, hôpitaux, partout ce sont les mêmes cris d'alarmes qui sont lancés par les professionnels de santé  : la cure d'austérité engagée depuis plusieurs années et son cortège de fermeture de lits, de réduction de personnels et de réorganisation à la hussarde doivent cesser. Non seulement ils impactent défavorablement la qualité des soins et mettent en danger la vie de nombreux patients mais ils créent de plus une grande souffrance au travail qui, pour un grand nombre de soignants, n'est plus tenable.

Le constat est d'autant plus sévère que, même financièrement, les plans d'économies se révèlent peu efficaces si on considère le déficit record de 1.5 milliard des hôpitaux pour 2017.

La T2A poussent les établissement à privilégier la quantité sur la qualité des soins

Tout comme les 1000 signataires de la pétition lancée sur Libération.fr, ou encore la FHF en novembre dernier,  Agnès Buzyn pointe du doigt la tarification à l'activité (T2A) et ses effets pervers.

Issue du plan hôpital 2007, la T2A a bouleversé les pratiques et l'organisation des établissements de santé qui sont passés d'une logique de moyens avec des dotations globales à une logique de résultats avec un financement qui découle directement de la production de soins.

Les avantages de la T2A sont bien connus :
- Equité dans le financement des établissements via l'introduction de critères médicaux objectifs, ce qui in fine contribue à une égalité d'accès aux soins entre les territoires
- Incitation à ne pas rationner les soins, même en période de rigueur budgétaire
- Incitation à optimiser la productivité des soins, ce qui était particulièrement nécessaire il y a une vingtaine d'années

Pour autant, elle n'en présente pas moins des effets pervers qui surpassent désormais ses avantages pour la ministre de la santé :

- La T2A conduit à une production de soins non pertinente : la contrainte budgétaire qui pèse sur les établissements les poussent à se spécialiser dans les activités les plus rentables et à multiplier les actes quitte à ce qu'ils soient inutiles. Dans une  enquête publiée par la FHF en novembre dernier 9 médecins sur 10 reconnaissaient prescrire des actes ou des examens injustifiés. Pour Agnès BUZYN, 30 % des dépenses de santé seraient ainsi liés à des actes inutiles. Elle estime à 50 milliards d'euros par an le potentiel d'économie.

- la T2A génère des conditions de travail dégradées, une médecine  déshumanisée, une faible qualité des soins voire une maltraitance des patients

Sous la contrainte de tarifs fixés à la baisse par le législateur, les directions hospitalières cherchent à réduire les charges fixes au premier rang desquelles on trouve bien évidemment la masse salariale. Les réductions de personnels se sont donc multipliées ces dernières années dans les services les moins rentables à coup de réorganisations parfois menées à la hussarde. Parallèlement des lits ont été fermés voire des services entiers supprimés et de nouvelles méthodes de management issues de l'industrie sont apparues dans les établissement de soins où l'on parle désormais lean management, financiarisation, réduction des stocks, tableau de bord  et optimisation des procédures. Pire encore, les actes chirurgicaux, les pansements postopératoires et même les consultations sont désormais chronométrés. Il ne s'agit plus de faire de la médecine dans les règles de l'art il s'agit de la faire de façon rentable.

Leurs conditions de travail dégradées, les patients parfois maltraités, les médecins et les soignants n'y trouvent plus leur compte. Postes vacants, absentéisme, dépression, épuisement, burn-out, et même suicides constituent les stigmates de plus en plus visibles  d'une grande souffrance au travail.

Pour y faire face et maintenir les services ouverts, les directions des ressources humaines sont contraintes de multiplier les recours à l'intérim. Ce qui désorganise les services, impacte la productivité et les finances des établissements de santé.

En oubliant de financer la qualité, la T2A a généré un cercle vicieux qui a conduit les établissements de soins dans l'impasse.

Face à ce constat, la ministre veut revaloriser la bonne médecine et la qualité des soins.

«Stop à l'hôpital entreprise, à la pression administrative, aux pressions budgétaires. Je tiens à ce que notre hôpital retrouve sa place. Des annonces vont être faites ! »déclarait elle à Europe1 en début d'année.

C'est pourtant bien elle qui a requis 1.6 milliard d'économies supplémentaires à l'occasion du PLFSS 2018.

Si dans ses dernières déclarations Agnès Buzyn, semble avoir pris la mesure du ras-le-bol exprimé par les soignants et de l'urgence de la refonte d'un système à bout de souffle, elle se heurte "à l'ampleur de la tâche" et tarde à faire connaitre sa prescription.

Des autorités qui temporisent ?

Sur Europe 1 elle déclarait « Quand je suis arrivée dans mon ministère, aucun modèle alternatif n'avait été travaillé » Si la ministre voulait gagner du temps, elle ne s'y prendrait pas autrement, à moins qu'elle connaisse mal ses dossiers, ce qui ne semble pas son genre si on se fie à la lecture de ses portraits.

En effet l'évolution du mode de financement des activités hospitalières est au cœur des préoccupations du ministère de la santé depuis au moins 7 ans. Dès 2010, Roselyne Bachelot avait annoncé lors d'Hôpital Expo qu’elle avait demandé à ses services « de réfléchir à une prise en compte d’indicateurs de qualité dans le mode de financement des établissements ». 

En 2012, c'est au tour de Marisol Tourraine de mettre en place un comité de la réforme de la tarification hospitalière avec pour objectif de corriger les effets pervers de la T2A, déjà clairement identifiés. En 2015, elle missionne officiellement le Dr Olivier Veran pour réfléchir à l'évolution des modalités de financement et communiquer ses préconisations en la matière.

Diversifier les modèles de financement ?

A lire les différents rapports d'experts, le consensus semble établi :  il convient d'abord de financer la qualité des soins en diversifiant les modèles de financement :

- conserver la T2A pour les séjours simples, techniques, standardisés ne nécessitant pas ou peu de prise en charge paramédicale et cesser de baisser les tarifs des actes médicaux à l'aveugle

- adopter le financement à l'épisode de soins  pour les actes chirurgicaux lourds ou des soins médicaux aigus nécessitant une prise en charge complexe en amont et en aval avec une coordination ville-hôpital

- financer les parcours de soins afin de répondre de façon spécifique à la prise en charge des pathologies chroniques

C'est vers ce type de solutions que semble s'orienter la ministre puisqu'elle a déclaré qu'elle voulait réduire la part de la T2A à 50% dans le financement global des établissements. Ces nouveaux modes de financement sont par ailleurs déjà inscrits dans la stratégie nationale de santé.

Elle nous livre également d'autres pistes dans ses dernières déclarations :

- Economiser 1 milliards d'euros en groupant les achats hospitaliers,
- Réduire le prix des médicaments,
- Développer la chirurgie ambulatoire,
- Revaloriser le salaire des certaines professions comme aide-soignante dans les EHPAD ou encore orthophoniste  

Si complexe cette réforme puisse-t-elle paraître, il est désormais urgent d'agir.