Dépistage organisé du cancer du col utérin : une nécessité d’information éthique pour les femmes

Les autorités sanitaires annoncent la mise en place d’un dépistage organisé (DO) du cancer du col de l’utérus début 20181. Comme le dépistage individuel (DI), le DO reposera sur un frottis cervico-utérin (FCU) tous les 3 ans (après deux frottis normaux espacés d’un an) chez les femmes âgées de 25 à 65 ans. Les femmes invitées au DO du cancer du col seront les femmes non dépistées par le DI2.

Des études observationnelles ont montré une diminution de l’incidence (- 2,5% par an) et de la mortalité (- 3,2% par an) de ce cancer en France, entre 1980 et 20123. Cependant, en l’absence d’essai randomisé comparatif mené en France ou en Europe, l’imputabilité de cette diminution au seul dépistage n’est pas démontrée.

Le dépistage du cancer du col de l’utérus n’est pas dénué de risques :

Sur 10 000 femmes dépistées, 390 (3,9%) ont un frottis anormal, parmi lesquelles 51 (13,1%) ont réellement une lésion précancéreuse ou un cancer4.
Un frottis anormal est source d’anxiété5.

Le traitement des lésions pré-cancéreuses par conisation augmente le risque d’accouchement prématuré et de petit poids de naissance6,7.

De plus, le dépistage du cancer du col par FCU avant 25 ans8, ou à un rythme supérieur à la fréquence triennale recommandée, expose à un surdépistage et parfois à un surtraitement. Le surdépistage est la mise en évidence et la prise en charge de lésions précancéreuses qui auraient spontanément régressé. Il concerne environ 41% des femmes ciblées par le dépistage9. Le surtraitement entraine des gestes invasifs ou de la chirurgie « inutiles », sur des lésions parfois spontanément régressives. Les principaux bénéfices attendus du DO sont l’augmentation du taux de couverture, la diminution du surdépistage et du surtraitement10,11, à condition que le DI diminue fortement.

Il a été montré que les invitations au dépistage dans certains pays n’étaient pas accompagnées d’une information complète sur les risques, prérequis nécessaire au processus de décision médicale partagée12,13

Aussi, le CNGE :

- Approuve la mise en place du dépistage organisé, afin de réduire l’incidence du cancer du col et le nombre de décès qu’il provoque ;
- Rappelle l’existence des risques liés au dépistage et au surtraitement potentiellement induit.

Afin d’appliquer la loi relative aux droits des malades14, le CNGE recommande :

 - Que les supports d’invitation et d’information intègrent toutes les informations nécessaires à une décision médicale partagée entre patientes et professionnels pour discuter des bénéfices et des risques du dépistage ;
 - Que les professionnels de santé disposent de ces informations afin d’éclairer les femmes dans leur décision ;
 - Que l’évaluation du DO comporte la mesure d’autres indicateurs que le taux de couverture (effets sur l’incidence, la morbidité et la mortalité, effets indésirables du dépistage, qualité de vie des patientes) ;
 - Que la mise en place du DO soit accompagnée d’un encadrement du DI afin de réellement limiter le surdépistage et le surtraitement.

CNGE

Références

1. Institut national du cancer. Dépistage du cancer du col de l’utérus, vers un dépistage organisé. Boulogne Billancourt : Inca, 2017. Disponible sur : http://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Depistage-et-detection-precoce/Depistage-du-cancer-du-col-de-l-uterus/Vers-un-depistage-organise [consulté le 09/07/2017].
2. Institut national du cancer. Généralisation du dépistage du cancer du col de l'utérus / étude médico-économique / Phase 1. Boulogne Billancourt : Inca, 2017. Disponible sur : http://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Synthese-Generalisation-du-depistage-du-cancer-du-col-de-l-uterus-etude-medico-economique-Phase-1 [consulté le 09/07/2017].
3. Binder-Foucard F, Bossard N, Delafosse P et al. Cancer incidence and mortality in France over the 1980-2012 period: solid tumors. Rev Epidemiol Sante Publique 2014;62:95-108.
4. Institut national du cancer. Conduite à tenir devant une femme ayant une cytologie cervico-utérine anormale. Boulogne Billancourt : Inca, 2017. Disponible sur : http://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Recommandations-et-outils-d-aide-a-la-pratique/Cancers-gynecologiques [consulté le 09/07/2017].
5. Gray NM, Sharp L, Cotton SC et al. Psychological effects of a low-grade abnormal cervical smear test result: anxiety and associated factors. Br J Cancer 2006;94:1253-62. 
6. Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P et al. Management of minor cervical cytological abnormalities: a systematic review and a meta-analysis of the literature. Cancer Treat Rev 2007;33:514-20.
7. Sadler L, Saftlas A, Wang W, Exeter M, Whittaker J, McCowan L. Treatment for cervical intraepithelial neoplasia and risk of preterm delivery. JAMA 2004;291:2100-6.
8. Maura G, Chaignot C, Weill A, Alla F, Heard I. Dépistage du cancer du col de l’utérus et actes associés chez les femmes de moins de 25 ans entre 2007 et 2013 en France: une étude sur les bases de données médico-administratives françaises. BEH 2017;(2-3):32-8. http://invs.santepubliquefrance.fr/beh/2017/2-3/2017_2-3_2.html
9. État des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer du col de l’utérus en France Synthèse et Recommandations. Saint-Denis : HAS, 2010. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-11/synthese_recommandations_depistage_cancer_du_col_de_luterus.pdf [consulté le 31/08/2017].
10. Canfell  K, Sitas  F, Beral  V.  Cervical cancer in Australia and the United Kingdom: comparison of screening policy and uptake, and cancer incidence and mortality. Med J Aust 2006;185:482-6.
11. Habbema  D, De Kok  IM, Brown  ML.  Cervical cancer screening in the United States and the Netherlands: a tale of two countries. Milbank Q 2012;90:5-37.
12. Kolthoff SK, Hestbech MS, Jørgensen KJ, Brodersen J. Do invitations for cervical screening provide sufficient information to enable informed choice? A cross-sectional study of invitations for publicly funded cervical screening. J R Soc Med 2016;109:274-81.
13. Raffle AE. Information about screening - is it to achieve high uptake or to ensure informed choice? Health Expect 2001;4:92-8.
14. République française. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.