Réduire la sur-prescription de benzodiazépines et apparentés : quelles solutions ?

Les benzodiazépines (BZD) et apparentés sont indiquées dans les troubles anxieux et les troubles du sommeil pour une durée limitée. La balance bénéfice/risque n’est pas favorable en cas d’utilisation régulière de plus de 3 mois : augmentation des accidents de la voie publique, du risque de chutes, addiction et toxicomanie, détournement d’usage, risque de soumission chimique, syndromes de sevrage et possibilité de troubles cognitifs [1,2].

Afin de réduire la sur-prescription des BZD et apparentés plusieurs stratégies ont été envisagées. La limitation de la durée de prescription des BZD à moins de 3 mois n’a pas d’efficacité démontrée1. La limitation de prescription aux psychiatres risquerait d’entrainer une désorganisation du parcours de soins des patients, un morcèlement des prises en charge et une majoration des inégalités sociales de santé dans les zones démunies en psychiatres[3,4]. De plus, les risques liés au syndrome de sevrage pourraient augmenter si les patients avaient plus de difficultés à se procurer leur traitement.

Afin de réduire la sur-prescription des BZD et apparentés, le CNGE recommande de :

· Limiter d’emblée la prescription initiale des BZD et apparentés. En 2005, la HAS attestait de la « nécessité d’une adaptation des conditions d’exercice des soignants de première ligne, dans le but de développer des alternatives aux traitements pharmacologiques ». De nombreuses thérapeutiques non médicamenteuses sont validées, par exemple dans la prise en charge des troubles du sommeil : restriction de sommeil, contrôle de stimulus, relaxation musculaire, thérapies cognitivo-comportementales[5]. Leur faible disponibilité, la nécessité d’être formé ou leur coût sont des limites à leur prescription. Il existe aussi des preuves d’efficacité pour des traitements alternatifs, comme le suivi à distance : téléphone, internet, ou apport d’un gestionnaire de soins[6].

· Prendre en charge l’arrêt des BZD. Les stratégies combinées (psychothérapie, intervention pharmacologique, suivi coordonné) ont démontré un effet sur le sevrage. Il faut traiter 3 patients pour obtenir une réduction de consommation chez l’un d’entre eux. Cette réduction persiste à moyen terme pour 2 patients traités et semble se maintenir à 3 ans[7]. En soins primaires, des mesures d’intervention brève (consultation dédiée, remise d’une lettre au patient) ont également montré leur efficacité sur le sevrage[8].

Le CNGE recommande de privilégier les alternatives non-médicamenteuses aux BZD et d’aider à leur sevrage. Pour ce faire, les axes à privilégier sont la valorisation de ces procédures, l’amélioration de l’organisation et de la coordination du système de santé, la sensibilisation des patients et la formation des professionnels.

Pour le Conseil scientifique du CNGE
Vincent Renard
Alain Mercier

Références
1. ANSM. État des lieux de la consommation des benzodiazépines en France ANSM. 2013. 82 p. Disponible à : http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/3e06749ae5a50cb7ae80fb655dee103a.pdf.

2. Zhong G, Wang Y, Zhang Y, Zhao Y. Association between benzodiazepine use and dementia: a meta-analysis. PLoS ONE. 2015;10:e0127836.

3. Samalin L, Guillaume S, Auclair C, Llorca PM. Adherence to guidelines by French psychiatrists in their real world of clinical practice. The Journal of Nervous and Mental Disease 2011;199:239-43.

4. Mehta N, Tim Croudace T, Davies DSC. Public mental health: evidenced-based priorities. Lancet 2014;385:1472-5.

5. Prise en charge du patient adulte se plaignant d’insomnie en médecine générale. Recommandations. HAS Décembre 2006. Disponible à : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_522637/fr/prise-en-charge-du-patient-adulte-se-plaignant-d-insomnie-en-medecine-generale.

6. Arnedt JT, Cuddihy L, Swandon LM, Pickett S, Aikens J, Chervin RD. Randomized controlled trial of telephone-delivered cognitive behavioral therapy for chronic insomnia. Sleep 2013;36:353-62.

7. Gould RL, Coulson MC, Patei N, Highton-Williamson E, Howard RJ. Interventions for reducing benzodiazepine use in older people: meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry 2014;204:98-107.

8. Mugunthan K, McGuire T, Glasziou P. Minimal interventions to decrease long-term use of benzodiazepines in primary care: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2011; Doi 10.3399/bjgp11X593857