Faut-il privilégier la césarienne programmée en cas d’antécédent d’accouchement par césarienne ?

En cas d’antécédent d’accouchement par césarienne, le risque ultérieur de décès périnatal est plus élevé pour les accouchements par voie basse ou par césarienne non programmée, comparé à ce qui est observé en cas de césarienne programmée. Cependant, le risque absolu reste faible, précisent les auteurs d’une étude publiée dans le JAMA.

Cette étude a été encadrée par le Dr Gordon Smith de l’Université de Cambridge. Smith et ses confrères ont mesuré le risque de décès périnatal lorsque la patiente avait un antécédent d’accouchement par césarienne. Dans l’étude, ces décès n’étaient pas liés à une malformation congénitale et faisaient suite à une grossesse non compliquée et à terme.

L’objectif était de comparer cette mortalité en fonction du mode de délivrance : césarienne programmée ou « essai de travail », défini par les auteurs par un accouchement par voir basse ou une césarienne en urgence.

Les auteurs ont utilisé les données des naissances écossaises de la période 1992-1997. Plus de 313.000 naissances ont été analysées.

« Parmi les femmes qui ont eu un ‘essai de travail’ après un précédent accouchement par césarienne, le taux global de décès périnatal lié à l’accouchement était de 12,9 pour 10.000 femmes », écrivent les auteurs. Selon eux, ce chiffre est environ 11 fois plus élevé que le risque associé aux césariennes programmées.

Cette augmentation du risque par rapport à la césarienne programmée n’était pas expliquée par des différences dans la taille de la mère, son âge, son statut socio-économique, le tabagisme, la croissance du fœtus ou l’âge gestationnel.

Le risque accru s’explique notamment par une augmentation du risque de rupture utérine. « Parmi les femmes qui ont un ‘essai de travail’, le taux de décès périnatal dû à des causes mécaniques, dont la rupture utérine, était de 4,5 pour 10.000 femmes. C’est plus de huit fois supérieur aux chiffres des autres femmes multipares ou nullipares », écrivent les auteurs.

Ils ajoutent aussi que ces résultats posent la question du choix du mode d’accouchement lorsqu’il y a un précédent de césarienne. Enfin, même si l’absence de césarienne programmée est associée chez ces patientes à un risque plus élevé de décès périnatal pour le nouveau-né, le risque brut reste très faible.

Source : JAMA 2002 ;287 :2684-90

SR