Les défibrillateurs implantables peuvent réduire la mortalité de 30 %

Les défibrillateurs implantables permettent de réduire de 30 % la mortalité des patients avec un antécédent d'infarctus du myocarde (IDM) et une fraction d'éjection réduite. Ceci est la conclusion de l'essai MADIT II dont les résultats sont publiés dans le New England Journal of Medicine du 21 mars 2002.

L'essai MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II) a été conduit sur des patients sélectionnés selon des critères simples : un antécédent d'IDM et une fraction d'éjection du ventricule gauche inférieure ou égale à 0,30.

Dans leur publication, Moss et al rapportent que 1.232 patients ont été inclus dans l'essai en quatre ans. Après tirage au sort, 742 patients ont reçu un défibrillateur implantable et 490 ont reçu un traitement médical standard. Le principal critère de jugement était la mortalité globale au cours des 20 mois de suivi en moyenne.

Les auteurs précisent que les caractéristiques des patients étaient similaires dans les deux bras de l'essai ainsi que la fréquence des traitements pharmacologiques à la dernière visite de suivi.

Au cours du suivi, on observe une réduction de 31 % du risque de décès dans le groupe défibrillateurs par rapport au groupe traitement conventionnel (hazard ratio=0,69 ; IC 95 % = 0,51-0,93 ; P = 0,016). La différence absolue des taux de mortalité était d'environ 6 % : 19,8 % avec le traitement conventionnel et 14,2 % avec le défibrillateur implantable.

Le bénéfice observé était similaire quels que soient l'âge, le sexe, la fraction d'éjection du VG, la classe NYHA ou l'intervalle QRS. Selon Moss et al, ces données indiquent que les défibrillateurs implantables devraient être recommandés chez les patients avec une histoire d'IDM et une fraction d'éjection du VG réduite.

Toujours dans le NEJM, le Dr Thomas Bigger (Columbia University College of Physicians and Surgeons) revient sur les résultats de l'essai MADIT II.

Dans son éditorial, il souligne tout d'abord que les bénéfices du défibrillateur implantable ont été observés chez des patients qui recevaient déjà un traitement pour l'insuffisance cardiaque dont des IEC (68 % des patients du groupe défibrillateur), les bêta-bloquants (70 %) ou encore des statines (67 %). L'usage de ces traitements était similaire dans l'autre groupe.

Par ailleurs, les complications du défibrillateur sont apparues avec une fréquence attendue de 1,8 % et 0,7 % pour les complications tardives. Toutefois, il s'inquiète du fait que l'apparition des nouvelles insuffisances cardiaques ou d'aggravation de cet état a été plus fréquente dans le groupe défibrillateur.

"Les résultats de MADIT II représentent une avancée substantielle dans d'utilisation prophylactique des défibrillateurs mais ils ne confirment pas en eux-mêmes que cette approche devrait être utilisée chez tous les patients coronariens avec un dysfonctionnement sévère du ventricule gauche", écrit-il. Une sélection optimale des patients pourrait par exemple réduire les risques de complication.

Source : N Engl J Med 2002;346(12):877-83, 931-2.

SR