Une thrombolyse efficace jusqu’à 6 heures après le début d’un AVC ischémique

Administré dans les six heures suivant le début d’un accident ischémique cérébral du fait d’une occlusion de l’artère sylvienne, un traitement intra-artériel à base de pro-urokinase recombinante (r-proUK) améliore significativement le pronostic clinique à 90 jours. Tel est le résultat de l’essai multicentrique PROACT II (Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism II), publié dans le dernier numéro du JAMA.

Ce traitement représente un avantage notable par rapport à la thrombolyse intraveineuse par le rt-PA (activateur tissulaire du plasminogène) qui pour être utile doit être administrée dans les trois heures qui suivent le début de l’attaque cérébrale. La r-pro-UK a été administrée, à raison de 2 fois 4,5 mg/h, via un microcathéter placé le près possible du thrombus.

Mené entre février 1996 et août 1998 dans 54 centres américains et canadiens, cet essai a porté sur 180 patients. Il a évalué l’administration de 9 mg de r-pro-UK plus héparine (n=121) à l’héparine seule (n=59, groupe contrôle).

PROACT II est le premier essai randomisé à démontrer l’efficacité clinique de la thrombolyse intra-artérielle dans l’AVC d’une durée de moins de 6 heures provoqué par une obstruction de l’artère sylvienne. Ce site a été choisi car il est associé à une histoire naturelle défavorable et représente la localisation la plus fréquente chez les patients qui font un AVC ischémique sévère.

Le principal critère de jugement, en analyse en intention de traiter, reposait sur le pourcentage de patients présentant à 90 jours un handicap neurologue léger ou pas d’handicap, ce qui correspond à un score de 2 ou moins sur l’échelle modifiée de Rankin.

Coordonnée par le Dr Anthony Furlan de la Cleveland Clinic Foundation (Cleveland, Ohio), cet essai montre que 40 % des patients du groupe r-proUK avaient un score de 2 ou moins sur l’échelle modifiée de Rankin, contre seulement 25% chez ceux du groupe héparine seule (p=0,04). Cette différence absolue de 15 % dans le pronostic favorable signifie, qu’en moyenne, sur 7 malades traités par la pro-urokinase recombinante un patient bénéficiera de ce traitement artériel antithrombotique.

Le taux de mortalité était similaire : 25 % dans le groupe r-proUK, 27 % dans le groupe contrôle.

Le taux de recanalisation a été de 66 % pour le groupe traité par la pro-urokinase recombinante versus 18 % dans le groupe contrôle (p<0,001).

Au total, une hémorragie intracrânienne avec détérioration neurologique dans les 24 heures est survenue chez 10 % (11/108) des patients traités par r-proUK et chez 2 % des patients du groupe contrôle (p=0,6). A J+10, les taux cumulés des hémorragies intracrâniennes étaient respectivement de 68% (73/108) et de 57% (31/54), p=0,23.

Source : JAMA, 1999, 282 : 2003-11.