Quel traitement de première ligne pour l'hypertension ?

Les bénéfices du contrôle de l'hypertension artérielle sur la réduction de l'incidence des complications cardiovasculaires et de la mortalité associée sont largement documentés. Cependant, certaines incertitudes persistent quant à l'efficacité relative des différents traitements. Deux méta-analyses qui seront publiées le 9 décembre dans le Lancet apportent quelques éclaircissements.

L'article signé par le Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration compare principalement les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et les inhibiteurs calciques versus placebo.

Leurs résultats confirment les bénéfices des IEC et des inhibiteurs calciques en termes de réduction de la mortalité et de la morbidité cardiovasculaire.

Comparés au placebo, les IEC sont associés à une réduction de 30 % du risque d'AVC, de 20 % pour la maladie coronarienne, de 20 % pour les épisodes cardiovasculaires majeurs, de 26 % pour les décès par maladie cardiovasculaire et 16 % de la mortalité totale. Une réduction (non significative) de 13 % du risque d'insuffisance cardiaque a été également notée.

La comparaison des IEC aux diurétiques et béta-bloquants ne montre pas de différence particulière dans cette méta-analyse.

Comparés au placebo, les inhibiteurs calciques réduisent le risque d'AVC (- 39 %), d'épisodes cardiovasculaires majeurs (- 28 %) ainsi les décès par maladie cardiovasculaire (- 28 %).

Plusieurs différences apparaissent lors de la comparaison des inhibiteurs calciques aux autres traitements.

Comparés aux diurétiques ou aux béta-bloquants, les inhibiteurs calciques sont associés à une réduction de 14 % du risque d'AVC mais à une augmentation non significative de 12 % du risque de maladie coronarienne et de 15 % (non significatif) du risque d'insuffisance cardiaque.

De plus, par rapport aux IEC, les inhibiteurs calciques semblent augmenter le risque de maladie coronarienne et d'insuffisance cardiaque.

Dans une deuxième méta-analyse, Pahor et al indiquent que les inhibiteurs calciques sont moins efficaces que les autres anti-hypertenseurs en termes de réduction du risque des complications liées à l'hypertension.

Selon cette analyse, les patients sous inhibiteur calcique (par rapport aux autres traitements anti-hypertenseurs) ont un risque d'infarctus du myocarde augmenté de 26 %, de 25 % pour l'insuffisance cardiaque et de 10 % pour toutes les complications cardiovasculaires graves.

Néanmoins, les inhibiteurs calciques réduiraient (par rapport aux autres traitements) le risque d'AVC de 10 % mais ce résultat n'est pas statistiquement significatif. Enfin, la mortalité toutes causes confondues n'est pas influencée par le type de traitement.

Ces deux méta-analyses fournissent un grand nombre de résultats dont la synthèse est délicate. Néanmoins, plusieurs tendances peuvent être dégagées.

- Au vu de ces résultats, il est clair que les inhibiteurs calciques et les IEC diminuent la mortalité et la morbidité cardiovasculaire. - En terme de risque cardiovasculaire, les IEC ne semblent différer des béta-bloquants et des diurétiques mais ils pourraient diminuer le risque d'insuffisance coronarienne. - Les inhibiteurs calciques réduiraient le risque d'AVC par rapport aux diurétiques et béta-bloquants. - Le risque de maladie coronarienne, d'insuffisance cardiaque ou d'événement cardiovasculaire serait plus élevé avec les inhibiteurs calciques.

La complexité des résultats et la difficulté à mettre précisément en évidence des différences entre les traitements montre l'importance et la nécessité des larges essais en cours.

Source : Lancet 2000355;1949-54, 1955-64,1942-43.