Prescriptions mal rédigées : l'assurance maladie et les infirmières libérales s'engagent pour réduire les indus

Dans un contexte d’intensification des indus, l’Assurance maladie et les syndicats représentant les infirmières libérales ont entrepris une démarche commune pour clarifier les règles de gestion et harmoniser les pratiques. Cette initiative vise à répondre aux difficultés rencontrées sur le terrain par les infirmiers diplômés d’État libéraux (IDEL) et à lever les incompréhensions liées aux divergences d’interprétation de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) selon les départements.

Une circulaire pour clarifier les situations

Le 26 novembre 2024, une circulaire a été diffusée aux Caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), fruit des travaux menés entre mai et juillet par un groupe technique réunissant la Caisse nationale de l’Assurance maladie (Cnam) et les syndicats d’infirmières libérales. Ce document apporte des éclaircissements sur 13 situations de prescription et de facturation, visant à réduire les indus au quotidien.

Prescriptions médicales imprécises

• Prélèvements veineux : Facturation possible sans mention explicite de l’IDEL ou de l’acte sur l’ordonnance.
• Actes de pansement : Facturation autorisée même sans le terme exact « pansement » si des termes s’y référant sont présents.
• Pansements lourds et complexes : Les termes « pansement lourd » ou « complexe » suffisent, sans nécessité de bilan de plaie sur la prescription.
• Surveillance thérapeutique : Administration et surveillance d’une thérapeutique orale sans obligation de préciser les troubles psychiatriques ou cognitifs.
• BSI et AMI 1.2 : Possibilité de facturer l’AMI 1.2 en dehors du jour de facturation du forfait BSI.
• Soins postopératoires : Acceptation du terme « cathéter périarticulaire » pour la prise en charge.

Conditions de facturation

• Majoration dimanche/férié : Application selon prescription pour les pansements, injections et perfusions.
• Ablation de sutures : Possibilité de facturer en deux temps selon le nombre de points.
• Soins palliatifs : Clarification des conditions de facturation de la MCI sans nécessité de prescription spécifique.
• Analgésie topique : Facturation possible d’un déplacement spécifique pour l’analgésie préalable au pansement.
• Supplément perfusion : Cumul possible du supplément AMI 6 avec une perfusion courte sous surveillance continue.
• Forfait retrait perfusion : Facturation autorisée lors du retrait de la ligne principale.
• Frais de déplacement : Justification des indemnités pour les interventions sur ligne de perfusion hors séance de pose.

Des outils pour améliorer la prescription

Pour accompagner cette démarche, deux initiatives sont mises en place :

• La généralisation prévue début 2025 d’un outil d’aide à la prescription des soins infirmiers destiné aux médecins.
• La mise à disposition de six modèles d’ordonnances sur le site ameli.fr.

Pour aider les médecins dans cette démarche, l'Assurance Maladie propose déjà un kit « prescriptions de soins infirmiers », conçu pour améliorer la lisibilité et encadrer efficacement l'intervention des infirmiers, particulièrement face à l'augmentation des soins liée au vieillissement et aux pathologies chroniques.Ce kit comprend un mémo explicatif et six modèles d’ordonnances adaptés (injections, pansements, surveillance, diabète, perfusions), intégrant les dernières évolutions réglementaires.

Un engagement commun pour l’avenir

Les partenaires signataires soulignent que ces avancées marquent une étape importante dans l’amélioration de l’organisation et du suivi des soins infirmiers en libéral, plaçant les infirmières et les patients au cœur des priorités.

Un second cycle de travaux a été lancé à la rentrée 2024 pour aborder d’autres chantiers identifiés, notamment :

• Les cotations des perfusions.
• Les cumuls d’actes avec les forfaits BSI (bilan de soins infirmiers).

Dans un communiqué le syndicat Convergence Infirmière reconnaît des « avancées » mais déplore que plusieurs questions majeures restent en suspens. Selon le syndicat, « à ce jour, les infirmières et infirmiers libéraux ne peuvent pas facturer les perfusions en toute sérénité. Par ailleurs, les décisions relatives au BSI et aux actes associés sont reportées à l'année prochaine ». Ces reports et « lenteurs administratives », qualifiées d'« atermoiements » par le syndicat, impactent négativement la profession. Convergence Infirmière avait proposé un moratoire sur les indus, en attendant une clarification complète des problèmes rencontrés, une demande que la CNAM a malheureusement rejetée.

De son coté, la FNI explique avoir obtenu un moratoire sur l’utilisation des temps minimum requis (TMR) pour calculer les indus, suite à des contrôles contestés dans le Nord. Cette suspension, effective depuis le 19 novembre, reflète l’opposition à des pratiques jugées inadaptées, en contradiction avec l’approche centrée sur les besoins des patients introduite par l’avenant n°6 et le BSI.

Les discussions conventionnelles se poursuivent, avec des priorités telles que le BSI, les perfusions et les règles de cumul d’actes. La FNI réclame l’inscription rapide d’une proposition de loi au calendrier parlementaire pour débloquer les réformes législatives nécessaires à l’ouverture des négociations.

Une nouvelle ère dans les relations IDEL-Assurance Maladie ?

Cette initiative commune entre l'Assurance Maladie et les syndicats d'infirmiers libéraux marque peut-être un tournant dans leurs relations, historiquement tendues sur la question des indus. Alors que les syndicats dénonçaient des méthodes de récupération d'indus jugées agressives et une forme de suspicion systématique envers les IDEL, ce travail de clarification témoigne d'une volonté de dialogue constructif.Cette démarche collaborative, aboutissant à la clarification de 13 points sources de litiges, pourrait annoncer une nouvelle approche dans les relations entre les infirmiers libéraux et l'Assurance Maladie. Elle répond au besoin de reconnaissance professionnelle exprimé par les IDEL et à leur demande légitime d'un cadre de travail plus serein.

Voir la circulaire