Fibrillation auriculaire : rétablissement du rythme sinusal ou contrôle de la fréquence cardiaque ?

Un essai randomisé conduit par des médecins allemands a comparé deux stratégies de prise en charge de patients avec une fibrillation auriculaire. L'une était destinée à contrôler la fréquence cardiaque (diltiazem) et l'autre à rétablir et maintenir un rythme sinusal (amiodarone). En terme d'amélioration des symptômes les deux interventions pharmacologiques ont donné des résultats similaires.

Cet essai PIAF (Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation) a été conduit auprès 252 patients qui présentaient une fibrillation auriculaire persistante (entre 7 et 360 jours). Les critères précis d'exclusion sont décrits dans la publication des résultats présentés par Hohnloser et al dans le Lancet du 24 novembre. Comme le soulignent les auteurs de cette publication, le rétablissement du rythme sinusal est généralement préféré au seul contrôle de la fréquence cardiaque.

Après randomisation, 125 patients ont reçu du diltiazem en traitement de première intention (90 mg 2 ou 3 fois par jour ; groupe A). L'objectif thérapeutique était d'améliorer les symptômes en contrôlant la fréquence ventriculaire dans le cadre d'une fibrillation auriculaire persistante. Si le contrôle de la fréquence ne pouvait pas être atteint avec seulement le diltiazem, un nouveau traitement était laissé à la discrétion du médecin.

Dans le groupe B, les patients ont été traités par amiodarone à raison de 600 mg par jour pendant 3 semaines. Si le rythme sinusal n'était pas rétabli, les patients recevaient une cardioversion électrique.

Sur une période d'observation d'un an, une amélioration des symptômes a été notée chez un nombre comparable de patients dans les deux groupes : 76 dans le groupe A et 70 dans le groupe B. L'amiodarone seule a permis de restaurer un rythme sinusal chez 23 % des patients, les autres ayant nécessité au moins une cardioversion.

Concernant la résistance à l'effort (distance sur 6 minutes de marche), les résultats étaient meilleurs dans le groupe B (amiodarone) mais la qualité de vie était similaire dans les deux groupes.

Les admissions étaient plus fréquentes chez les patients du groupe amiodarone (69 % des sujets) que dans le groupe diltiazem (24 % des sujets). De plus, les effets indésirables ont conduit plus souvent à un changement de traitement chez 25 % des patients du groupe amiodarone et chez 17 % des patients du groupe diltiazem.

Selon les auteurs, si l'on s'en tient à l'amélioration des symptômes, les deux stratégies donnent des résultats similaires chez les patients avec une fibrillation auriculaire. "Néanmoins, la résistance à l'effort est meilleure avec un contrôle du rythme sinusal, bien que les admissions à l'hôpital soient plus fréquentes", soulignent les membres du groupe PIAF.

Stefan Hohnloser, premier auteur de cette publication, souligne que "jusqu'à ce que des essais plus larges comme l'étude Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) fournissent leurs résultats sur la mortalité, il semble approprié de choisir la meilleure stratégie thérapeutique en fonction des besoins de chaque patient".

Source : Lancet 2000; 356:1789-94.