Transplantation rénale, 20 ans de progrès

Vingt ans après une première rétrospective sur la transplantation rénale [1], l'AFU consacre à nouveau son rapport annuel à ce sujet. En deux décennies la pratique a beaucoup évolué. Le Pr François Kleinclauss, urologue, chef de service du CHRU de Besançon et co-auteur de ce travail avec les Prs Marc-Olivier Timsit (HEGP) et Rodolphe Thuret (CHU Montpellier), fait le point.

L'insuffisance rénale chronique est une maladie dont la fréquence est en progression constante. Deux raisons l'expliquent, d'une part le vieillissement de la population, d'autre part des facteurs environnementaux comme l'obésité, la sédentarité, ou encore l'alimentation… En conséquence le nombre de personnes en dialyse ou en attente de greffe ne cesse d'augmenter. Il est aujourd'hui avéré que la transplantation rénale offre une survie prolongée mais aussi une meilleure qualité de vie aux patients que la dialyse. La France comme d'autres pays privilégient aujourd'hui cette option. Les besoins en greffons vont donc croissant.

Des prélèvements simplifiés
Face à la pénurie de greffons, des progrès importants ont été réalisés.
Sur le plan technique, les approches mini-invasives comme la chirurgie coelioscopique ou la chirurgie robotique permettent de prélever un rein sur un donneur vivant en réalisant une petite incision de 5 à 6 cm. On est donc loin des "grandes cicatrices" parfois douloureuses que les donneurs devaient naguère endurer. Des méthodes d'extraction des reins par voie vaginale ont aussi été développées depuis peu.

Sur le plan législatif, la France a longtemps été très restrictive. Le don entre vivant ne pouvait se réaliser qu'entre personnes apparentées au premier degré. La révision des lois de bioéthique ouvre désormais le don aux parents éloignés, aux amis et aux conjoints. Enfin le développement du don croisé, via les bons offices de l'Agence de la biomédecine, permet de lever le frein des incompatibilités immunologiques. En pratique, il s'agit d'apparier des couples donneur-receveur lorsqu'une incompatibilité immunologique existe entre le donneur potentiel et le receveur. Le donneur A donne son rein au receveur B tandis que le receveur A reçoit le rein du donneur B. 

Ces développements récents ont permis au don entre vivants pour lequel la France accusait un sérieux retard comparativement au monde anglo-saxon (10 % des dons versus environ 50 % des dons) de remonter la pente. "Aujourd'hui le don entre vivants représente 15 à 20 % des transplantations rénales" souligne le Pr Kleinclauss. A noter que la durée de vie d'un greffon prélevé sur donneur vivant est supérieure à 20 ans contre 13 à 14 ans pour un rein d'origine cadavérique.

Autre tendance : l'élargissement des indications de prélèvement. La pénurie d'organes a conduit à accepter des donneurs plus âgés avec des comorbidités et donc des reins de moindre qualité. "On se tourne désormais vers des greffons à critères élargis que nous n'aurions pas considérés autrefois pour une transplantation" précise le Pr Kleinclauss. Ces nouveaux développements sont notamment dus aux progrès dans la conservation des organes (amélioration des connaissances de l’ischémie reperfusion, développement des machines à perfusion) qui permettent de conserver un rein fragile dans des conditions optimum de sécurité. Un chapitre du rapport est consacré à ces progrès.

Un autre chapitre traite des grandes orientations prises pour augmenter le pool de donneurs (donneurs à critères élargis). Ainsi, des patients porteurs de comorbidités (donneurs à critères élargis) ou encore les donneurs décédés par arrêt cardiaque qui, naguère, auraient été exclus du don, peuvent être donneurs d’organes.

Enfin la connaissance des mécanismes immunitaires a énormément progressé. "Nous avions recours naguère à une immunosuppression très lourde. Les protocoles ont tendance à s'alléger et à s’adapter au profil immunologique du receveur et du greffon, ce qui réduit d'autant les effets secondaires de ces traitements."

Des receveurs aux profils extrêmement variés 

Ces vingt dernières années ont également vu évoluer de manière considérable le profil des receveurs. "Des patients de plus en plus âgés, de plus en plus fragiles avec des comorbidités importantes sont désormais candidats à la transplantation" observe le Pr Kleinclauss. De nouveaux questionnements sont donc apparus. Ainsi, quand les chirurgiens transplanteurs greffaient des patients de 45 ans, ils avaient peu de risques que ces derniers fussent porteurs d'une tumeur de la prostate. "Aujourd'hui, quand on greffe un homme de 85 ans, on s'interroge aussi sur la façon dont on peut être amené à prendre en charge son cancer". Le rapport consacre donc un chapitre entier aux défis que pose la transplantation chez les patients cancéreux. D'autant que les traitements immunomodulateurs peuvent impacter l'évolution de leur maladie.

D'autres réflexions ont été intégrées dans ce rapport comme la problématique de la fertilité. "Il est tout à fait légitime de nos jours qu'une femme greffée à 30 ans, ait un désir de maternité. En tant que médecin transplanteur nous sommes amenés à donner notre avis et à encadrer cette grossesse particulière". De telles questions ne se posaient pas vraiment il y a encore 20 ans.

Enfin le rapport s'interroge sur des problèmes spécifiquement urologiques et sur les interférences possibles avec la transplantation rénale. Par exemple les troubles du bas appareil urinaire, l'incontinence d'effort chez la femme, l'hypertrophie bénigne de la prostate ou encore la pathologie lithiasique… Ces questions sont encore très peu documentées dans la littérature nationale et internationale. Le rapport 2016 de l'AFU ouvre donc des pistes encore peu explorées.

Transplantation rénale, 20 ans de progrès

Rapport du 110ème Congrès Français d’Urologie

Pr François Kleinclauss, urologue, CHRU de Besançon

[1] Aspects chirurgicaux de l'insuffisance rénale chronique et transplantation, 1996. Rapport du 90ème congrès de l'AFU