Mise à jour sur la contraception : Les avantages du système au lévonorgestrel

Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel, qui introduit un progestatif directement dans l'utérus, offre non seulement une haute assurance de fiabilité contraceptive, mais plusieurs autres avantages non liés à la contraception. Du fait qu'il libère le lévonorgestrel graduellement, on l'a baptisé «système intra-utérin» ou SIU, au lieu de dispositif intra-utérin (DIU).

Comme le DIU-T au cuivre, le SIU est en forme de T et se loge dans l'utérus. Il libère 20 mcg de lévonorgestrel par jour, ce qui lui confère les qualités analogues à d'autres méthodes progestatives. C'est cet apport hormonal qui lui assure des avantages complémentaires non contraceptifs.

Au nombre de ces derniers on note une diminution considérable du volume des règles et des douleurs menstruelles. Le SIU prémunit en outre contre la fibromatose, c'est-à-dire le développement non cancéreux du muscle utérin, susceptible de provoquer de vives douleurs et des saignements abondants au moment des règles. Enfin, le SIU peut arrêter le développement d'une endométriose, qui est la croissance dans la cavité pelvienne du tissu endométrial, autrement dit la muqueuse utérine.

Les grossesses extra-utérines sont très rares chez les femmes qui utilisent le SIU, plus rares encore que chez les femmes qui n'emploient aucune méthode contraceptive ou qui utilisent un DIU-T au cuivre. De plus, bien que les données à ce jour soient contradictoires et que des recherches supplémentaires s'imposent, il se peut que le SIU protège contre une maladie inflammatoire pelvienne (MIP). Enfin, le SIU peut être utilisé en combinaison avec une hormonothérapie substitutive pendant la ménopause afin de protéger l'endomètre.

Les avantages pour la santé non liés à la contraception qui sont offerts par les méthodes modernes suscitent un intérêt croissant chez les femmes, d'autant plus que l'on attribue à la plupart de ces méthodes un haut degré d'innocuité et de fiabilité.

Le SIU pourrait se révéler aussi efficace que la stérilisation féminine, jugée la méthode la plus efficace à l'heure actuelle. Le taux de grossesse au bout de cinq ans est estimé à entre 0,5 et 1,1 pour 100 femmes, selon les études internationales faites sur quelque 3.000 utilisatrices de SIU¹, contre 1,3 pour 100 femmes dans le cas de la stérilisation féminine² et de 1,4 pour 100 femmes utilisant le DIU-T au cuivre 380A.³ De surcroît, ce faible taux de grossesse ne varie pas en fonction de l'âge de la femme. On note dans les autres méthodes contraceptives des taux d'échec plus élevés chez les femmes de moins de 30 ans, qui ont tendance à être plus fécondes et à avoir des rapports sexuels plus fréquents que les femmes plus âgées.⁴

Une fois le SIU retiré, la fécondité revient vite. Il ressort de deux études portant sur la fécondité après utilisation d'un SIU que 80% de 138 utilisatrices et 96% de 60 utilisatrices respectivement sont devenues enceintes dans l'année qui a suivi le retrait du dispositif.⁵ On notera que les participantes à cette étude avaient demandé le retrait du SIU parce qu'elles souhaitaient avoir un enfant.

Le SIU peut également représenter une bonne solution de substitution à la stérilisation masculine ou féminine pour les couples qui ne veulent plus avoir d'enfants. Approuvé pour cinq ans d'utilisation au Royaume-Uni, il peut en fait être efficace pendant plus de sept ans.⁶ Si on le laisse en place pendant la ménopause, il peut s'avérer un complément utile à l'hormonothérapie substitutive, qui est indiquée pour traiter les symptômes de la ménopause.

Les SIU ont cependant l'inconvénient de coûter relativement cher, et ils sont peu courants en-dehors de l'Europe.

Saignements et fibromes

A l'instar des autres méthodes hormonales aux progestatifs, le SIU prévient la grossesse essentiellement en épaississant la glaire cervicale, ce qui bloque le passage des spermatozoïdes dans l'utérus. Le dispositif supprime l'ovulation dans certains cycles et, comme un DIU au cuivre, il peut inhiber la mobilité et la capacitation des spermatozoïdes. Le lévonorgestrel a également une action sur l'endomètre: il lui conserve sa minceur, ce qui réduit encore davantage la probabilité déjà très faible qu'un ovule fécondé puisse s'y implanter.

L'inhibition de la croissance de l'endomètre fait que la patiente peut s'attendre à une diminution marquée du volume des saignements menstruels. Si, dans les premiers temps, le dispositif a tendance à prolonger la période de saignement ou de taches (spotting), au bout de quelques mois les saignements diminuent tant en volume qu'en durée, à tel point que dans un assez grand nombre de cas, on peut observer après un an une absence quasi totale de saignements (aménorrhée).

En réduisant ainsi le flux menstruel, le SIU contribue au maintien des réserves de fer de l'organisme, fait particulièrement important pour les femmes du monde en développement où le taux élevé de parité, combiné à une alimentation insuffisante et à des maladies fréquentes, peut facilement entraîner une carence en fer.

Qui plus est, le SIU lutte contre les fibromes, comme le démontre une étude comparative du SIU et du DIU-T au cuivre 380A, réalisée dans six pays par le Population Council. En l'espace de sept ans, une femme sur 1.125 utilisant le SIU a développé des fibromes contre 14 sur 1.121 employant le DIU au cuivre.⁷ Le fibrome est la tumeur la plus commune rencontrée chez la femme: environ une femme sur cinq (225 sur 1.125) en ont à partir de 40 ans.

«La question de savoir si le DIU au lévonorgestrel réduit vraiment la taille des fibromes préexistants n'a été examinée que dans une petite étude pilote», indique le docteur Vera Grigorieva, gynécologue-obstétricienne au Centre de planification familiale de l'Institut Ott, situé à Saint-Pétersbourg (Russie), et ancienne chercheuse invitée à FHI. Les résultats d'une étude qu'elle mène sur l'utilisation du SIU par des femmes ayant des fibromes pourraient aider à éclaircir ce problème.

Comme le SIU est, d'une manière générale, un système extrêmement fiable pour empêcher la grossesse, son utilisation n'est que rarement impliquée dans une grossesse extra-utérine (dans une étude, on a estimé une grossesse extra-utérine pour 5.000 années-femmes d'utilisation).⁸ On n'en a observé aucune pour les 3.416 années-femmes d'utilisation du SIU enregistrées dans le cadre de l'étude du Population Council comparant le SIU au DIU-T au cuivre 380A dans six pays.⁹ De même, on n'a relevé aucune grossesse extra-utérine pour les 882 années-femmes d'utilisation du SIU dans une étude menée pendant trois ans par le Indian Council of Medical Research (ICMR).¹⁰

Toutefois, comme pour tout dispositif intra-utérin, les femmes qui reçoivent un SIU doivent être averties de la possibilité de grossesse extra-utérine (l'implantation d'un ovule fécondé à l'extérieur de l'utérus, le plus souvent dans une trompe), et il faut recommander à toute femme qui reçoit un SIU de subir un contrôle médical dans les meilleurs délais si elle développe des symptômes de grossesse, laquelle pourrait être extra-utérine. Une grossesse extra-utérine peut entraîner la mort.

Protection contre la MIP?

Les études visant à déterminer le degré de protection qu'offre le SIU contre la maladie inflammatoire pelvienne (MIP) ont livré des résultats contradictoires. Cette affection rare des voies génitales supérieures de la femme peut provoquer des douleurs chroniques au bassin, une grossesse extra-utérine et parfois la mort.

Dans le cadre d'une étude échelonnée sur cinq ans, un premier groupe de chercheurs a conclu que le taux de MIP était inférieur parmi les 1.800 femmes porteuses d'un SIU que chez les 900 femmes porteuses d'un stérilet Nova-T au cuivre.¹¹ Le taux de retrait au bout de cinq ans pour cause de MIP atteignait 0,8% dans le groupe SIU contre 2,2% dans le groupe T au cuivre. La différence entre les groupes était significative pour les femmes de moins de 25 ans. En général, les femmes jeunes et sexuellement actives présentent un risque de MIP supérieur aux femmes plus âgées et sexuellement actives. Le risque moindre d'inflammation pelvienne associé au SIU par opposition au DIU au cuivre sera un facteur vraisemblablement important aux yeux de beaucoup de femmes jeunes qui tiennent à protéger leur future fécondité.

Pour ce qui est de la raison pour laquelle les SIU protègent contre les MIP, les chercheurs émettent les hypothèses suivantes: l'épaississement de la muqueuse utérine (bloquant le passage des pathogènes dans l'utérus); l'atrophie de l'endomètre (réduction de la zone d'infection possible); la diminution du volume des règles (d'où un risque moindre que le sang ne reflue et ne porte des pathogènes jusque dans les trompes).

En revanche, cependant, l'étude du Population Council menée dans six pays pour comparer le SIU au DIU-T au cuivre 380A n'a relevé aucune différence dans les taux de retrait au bout de cinq ans pour cause de MIP et d'endométriose (0,7 pour cent années-femmes) entre les 1.125 utilisatrices du SIU et les 1.121 utilisatrices du DIU au cuivre.¹² Dans une autre étude réalisée par l'ICMR en Inde, on n'a observé aucune différence significative au bout de trois ans, pour ce qui est du retrait pour cause de MIP, entre les patientes portant un SIU et celles utilisant divers DIU au cuivre.¹³ On en conclut que des études supplémentaires s'imposent afin d'éclaircir cette question.

Pour ce qui est des risques de cancer, on n'a noté aucune différence quant à l'incidence de cancers du sein ou du col de l'utérus au bout de cinq ans entre les utilisatrices de SIU et de DIU-T au cuivre 380A, dans le cadre de l'étude de six pays comparant ces deux dispositifs.¹⁴ Dans les deux cas, l'incidence de cancer de l'utérus n'atteignait pas 0,1 pour 100 années-femmes d'utilisation. Pour le cancer du sein, l'incidence était inférieure à 0,1 pour 100 années-femmes d'utilisation dans le cas du SIU, et de zéro parmi les porteuses du DIU au cuivre.

Plusieurs études menées en Inde ont permis de conclure que le port du SIU pendant plus de trois mois par des femmes qui allaitaient n'avait aucun effet délétère sur les hormones de reproduction ni sur la croissance ou la santé mentale ou physique des nourrissons.¹⁵

Le SIU pourrait être particulièrement indiqué comme contraceptif après une interruption de grossesse (avortement). Une étude qui a été faite des cycles menstruels d'environ 300 Finlandaises a révélé que, parmi les utilisatrices du SIU, l'insertion après une interruption de grossesse a donné lieu à de meilleurs cycles (par exemple, moins de jours de saignements pendant les deux premiers mois après l'insertion) que l'insertion postmenstruelle.¹⁶

Comme c'est le cas des autres méthodes sans oestrogène, le SIU pourrait être indiqué pour les femmes souffrant d'hypertension, de diabète accompagné d'une maladie vasculaire ou du diabète sans complications vasculaires depuis plus de 20 ans, d'épilepsie, ou de migraines graves accompagnées de symptômes neurologiques en foyer, ainsi que pour les femmes ayant souffert ou actuellement atteintes de thrombophlébite profonde ou d'embolie pulmonaire.¹⁷

En ce qui concerne les femmes séropositives pour le VIH, le SIU pourrait être un bon choix contraceptif, bien qu'il n'offre aucune protection contre la transmission de ce virus ni d'aucune autre maladie sexuellement transmissible. En tout état de cause, son utilisation par des séropositives n'est pas proscrite par les critères de recevabilité de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). Le SIU ne devrait pas être inséré chez une femme séro-positive atteinte d'une maladie liée au sida et qui a contracté une maladie sexuellement transmissible telle que la chlamydiose ou la blennorragie, puisque son état immunodéprimé la rend particulièrement sujette à la MIP.

Network, 2000, Volume 20, Numéro 1 .

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