Les maladies tropicales et la grossesse

Ces maladies peuvent mettre en danger le foetus ou la femme enceinte et compliquer le recours à la contraception.

Par le docteur Boaz Otieno-Nyunya Université Moi, Eldoret, Kenya Titulaire d'une bourse de recherche de FHI en technologie contraceptive

De nombreuses maladies tropicales courantes, tels le paludisme, la schistosomiase, les helminthiases intestinales ou la filariose, affectent considérablement la santé de la reproduction. Ces maladies peuvent mettre en danger la femme enceinte ou l'enfant qu'elle porte. Elles peuvent aussi compliquer le recours à la contraception chez les couples ou les rendre moins fertiles, soit en provoquant une obstruction des voies génitales de l'homme ou de la femme ou en affectant la fonction hormonale liée à la reproduction chez la femme.

Les effets du paludisme sur la grossesse peuvent être si graves qu'il est recommandé aux femmes enceintes de suivre un traitement préventif à base d'antimalariques dans les régions où cette maladie est endémique. Ces traitements doivent viser principalement les femmes enceintes pour la première fois parce que ce sont elles les plus vulnérables.

La chloroquine et le proguanil, deux médicaments largement utilisés dans la prévention comme dans le traitement du paludisme, ne présentent pas de danger pendant la grossesse. De préférence, il vaut mieux ne pas prescrire de sulfadoxine-pyriméthamine en fin de grossesse à cause du risque de jaunisse que cela ferait courir au nourrisson. La méfloquine peut être prescrite sans danger au troisième trimestre seulement, encore que l'unité Paludisme de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) ait récemment déclaré que les risques pour le foetus en cas de prise de méfloquine au premier trimestre de la grossesse étaient comparables à ceux associés à d'autres antipaludéens et qu'ils étaient nettement inférieurs à ceux attachés aux accès palustres dus à Plasmodium falciparum, la forme de la maladie la plus grave chez l'homme.¹ Utilisée suivant la posologie recommandée, la quinine est bien tolérée pendant la grossesse, mais elle devrait être utilisée uniquement pour traiter les infections mortelles. Les nouveaux antimalariques, à savoir l'arthémether et l'artésunate ne traversent pas le placenta aussi facilement que les médicaments à base de quinéolines, d'où un risque moindre pour le foetus.²

Le traitement prophylactique du paludisme chez la femme enceinte revêt une importance certaine dans la mesure où la grossesse affaiblit les défenses immunitaires et rend donc la femme plus sujette à de nombreuses complications, dont le paludisme cérébral, l'insuffisance rénale, l'hypoglycémie, l'oedème pulmonaire et le collapsus cardio-vasculaire. Les femmes enceintes sont particulièrement susceptibles de contracter des formes graves de paludisme que l'on observe rarement chez les autres adultes qui vivent dans les régions où cette maladie est endémique.

On n'a toujours pas élucidé le mécanisme de l'immunité au paludisme, mais les données épidémiologiques, recueillies principalement en Afrique, portent à croire que la prévalence de cette affection dans les régions où elle est endémique augmente progressivement dès les premières semaines de la grossesse pour atteindre son point culminant au second trimestre. A l'accouchement, elle est comparable à ce qu'elle était avant la grossesse.³ Par ailleurs, on a observé en Gambie la baisse progressive du taux sanguin des immunoglobulines G chez la femme enceinte, le niveau le plus bas étant atteint au cours des dix dernières semaines de la grossesse.⁴

Les femmes à faible parité (celles qui n'ont pas eu beaucoup d'enfants) ont tendance à posséder une immunité plus faible et à être plus gravement touchées par les accès palustres que les femmes à parité élevée.⁵ La grossesse réduit l'immunité antipaludique acquise antérieurement, alors que les infections contractées lors de grossesses précédentes confèrent un certain degré de protection en cas de nouvelle grossesse.

Le paludisme placentaire, qui se caractérise par la multiplication des hématozoaires dans le placenta, ce qui empêche le foetus de recevoir l'oxygène et les éléments nutritifs dont il a besoin, s'avère particulièrement fréquent et marqué pendant les premières grossesses. Il est à l'origine de la naissance d'enfants à faible poids, principalement parce qu'il retarde la croissance intrautérine, d'où un risque accru de décès infantile et de maladie pendant la première année de la vie.⁶

Le paludisme et d'autres maladies tropicales sont également des causes importantes d'avortement spontané. En fait, de nombreux cas de fausses couches inexpliquées sont peut-être dus à la présence d'une maladie tropicale non diagnostiquée.

Les conséquences néfastes d'autres maladies tropicales sur la femme enceinte ou son enfant dépendent en grande partie de la virulence de l'infection ainsi que du stade de la grossesse. Par exemple, les médicaments utilisés pour traiter la schistosomiase, tels le praziquantel, l'oxamniquine ou le métrifonate, sont peut-être toxiques pour le foetus. Il serait sans doute conseillé d'attendre la fin de la grossesse avant de commencer le traitement, à moins que la maladie ne soit virulente.

La malnutrition ou l'anémie due à des vers intestinaux peut rendre la grossesse difficile et être en même temps aggravée par elle. Il n'est pas rare que l'anémie nutritionnelle de la femme infestée par des vers intestinaux soit diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse. La carence d'acide folique et d'autres oligo-éléments, éventuellement imputable à des vers intestinaux ou au paludisme chronique, a aussi été associée au décollement prématuré du placenta.⁷

Les principales maladies tropicales qui affectent la santé de la reproduction 

Voici quelques maladies à forte prévalence¹ qui affectent la santé de la reproduction: 

Paludisme -- Affection due à un parasite protozoaire et transmise par piqûre de moustique, le paludisme est un fléau mondial qui frappe entre 300 millions et 500 millions de personnes par an et qui en tue plus de deux millions chaque année. Dans une grande partie de l'Afrique, plus du quart des hospitalisations sont imputables au paludisme. 

Paludisme --

Schistosomiase -- Affection due à l'infestation de l'organisme par des vers parasites, consécutivement à un contact avec de l'eau infestée, la schistosomiase pose de gros problèmes de santé dans de nombreuses régions du monde, notamment au Proche et à l'Extrême-Orient, en Afrique, en Amérique du Sud et dans les Antilles. Elle est présente à l'état endémique dans 74 pays en développement, et environ 200 millions de personnes en sont atteintes. Elle fait environ 20.000 morts chaque année. 

Schistosomiase--

Helminthiases intestinales -- Maladies intestinales parasitaires causées par des vers transmis principalement par ingestion d'aliments contaminés, les helminthiases intestinales ne causent pas le degré de maladies et de décès associés au paludisme. Mais elles sont quasiment omni-présentes dans les tropiques et elles rendent très malades. Les trois parasites intestinaux les plus importants sont Ascariasis lumbricoides(ascaride lombricoïde), Trichuris trichura (trichines) et les ankylostomes. Environ 250 millions de personnes sont infestées par l'ascaride, qui tue 60.000 d'entre elles chaque année. 

Helminthiases intestinales--

Filariose -- Maladie présente dans la plupart des régions chaudes et humides du monde, la filariose est due à des vers longs et fins et elle est transmise par piqûre de moustique, de mite ou de mouche. Les vers sous forme larvaire pénètrent dans le tissu lymphoïde; lorsqu'ils atteignent leur taille adulte, ils entraînent l'obstruction du système lymphatique et provoquent des oedèmes (gonflements), une inflammation et des douleurs. Présente à l'état endémique dans 73 pays, la filariose lymphatique affecte environ 120 millions de personnes dans le monde entier. Il arrive aussi que les parties affectées du corps grossissent démesurément. En cas d'hypertrophie plus ou moins étendue (éléphantiasis), la région affectée peut avoir plusieurs fois sa taille normale. Lorsqu'elle est chronique ou contractée de façon répétée dans les régions où cette maladie est endémique, la filariose a tendance à aboutir à des états éléphantiasiques. 

Filariose--

-- Le docteur Boaz Otieno-Nyunya

Note

1. World Health Organization. The World Health Report 1998. Life in the 21st Century. A Vision for All. (Geneva: World Health Organization, 1998)48. 

La contraception

Bien qu'elles affectent rarement l'utilisation des méthodes contraceptives, les maladies tropicales présentent certains aspects qui méritent une attention toute particulière, en particulier en ce qui concerne l'anémie. L'anémie consécutive au paludisme ou à une infestation chronique par des vers intestinaux peut nécessiter des soins supplémentaires en cas d'anesthésie générale. Il faut toujours y penser quand on a affaire à des clientes atteintes de maladies tropicales qui demandent à se faire stériliser.

La présence de saignements irréguliers ou prolongés consécutifs à l'utilisation de contraceptifs progestatifs peut aggraver l'anémie provoquée par les maladies tropicales. En revanche, le dispositif intra-utérin (DIU) qui libère du lévonorgestrel et l'emploi à long terme de contraceptifs progestatifs injectables (l'acétate de médroxyprogestérone-dépôt, ou DMPA) ont tendance à diminuer le flux menstruel. Ce sont donc de bonnes options pour les femmes anémiques.

Les études relatives aux effets des contraceptifs oraux sur le métabolisme de la méfloquine et de la chloroquine donnent à penser que les CO ne modifient pas sensiblement le métabolisme de ces médicaments.⁸ De même, l'utilisation de la chloroquine pour prévenir le paludisme n'a pas un effet clinique significatif sur l'efficacité des CO.

Sur la base des données dont on dispose actuellement, on est en droit de penser que les CO sont sans danger et efficaces chez les femmes atteintes de schistosomiase active à un stade précoce, même si elles sont traitées au praziquantel et métrifonate.⁹ Dans deux études effectuées auprès de femmes ayant contracté la schistosomiase, les CO -- l'un contenant 0,05 mg de mestranol et 1 mg de noréthistérone, et l'autre contenant 0,05 mg d'éthinyloestradiol et 0,5 mg de lévonorgestrel -- n'avaient pas eu d'effet adverse sur la fonction hépatique après six mois d'utilisation.¹⁰

Chez l'homme, la présence d'un oedème scrotal dû à la filariose peut rendre la vasectomie impossible. Chez la femme, l'éléphantiasis de la vulve peut gêner l'examen au spéculum, ce qui rend l'insertion d'un DIU difficile. Toute tuméfaction du scrotum ou de la vulve peut compliquer l'utilisation des méthodes de barrière, préservatifs et diaphragmes par exemple.

La fertilité

On peut se faire une idée du degré auquel les maladies tropicales risquent d'affecter la fertilité lorsqu'on considère que le district de Base-Uele, de la république démocratique du Congo (l'ex-Zaïre), connaissait dans les années 1960 le taux de fécondité le plus faible qui ait été enregistré au monde, 50 pour cent des femmes de 30 à 34 ans étant sans enfant.¹¹ Parmi les affections soupçonnées d'avoir contribué à la faiblesse de ce taux au Congo et dans les pays voisins d'Afrique centrale -- on reconnait l'existence d'une ceinture d'infécondité -- figurent la filariose, le paludisme, la schistosomiase, les maladies sexuellement transmissibles, la tuberculose génitale et les carences nutritives.

Les maladies tropicales risquent d'avoir un effet négatif sur la fertilité de diverses façons. Les affections parasitaires, telles la filariose ou la schistosomiase, ont été associées à l'infection des voies génitales supérieures et à la maladie inflammatoire pelvienne chronique.¹² On a rapporté un cas d'infertilité due à une obstruction tubaire bilatérale consécutive à une schistosomiase pelvienne¹³ -- clairement identifiée parce qu'elle a cédé au traitement médicamenteux -- et, chez l'homme, le blocage des canaux déférents n'est pas exclu non plus. En cas d'obstruction partielle des trompes de Fallope, il est possible qu'un spermatozoïde rencontre l'ovule et le féconde mais que l'ovule fécondé ne parvienne pas à gagner l'utérus, ce qui aboutit à une grossesse extra-utérine, d'évolution potentiellement mortelle.¹⁴ Le gonflement des organes génitaux causé par la filariose peut gêner les rapports sexuels au point d'être une cause, de facto, d'infertilité.

De surcroît, des études faites sur l'animal ont démontré que la schistosomiase inhibait la fonction hormonale liée à la reproduction en raison d'une réponse immunitaire aux oeufs des parasites.¹⁵

Enfin, toutes les infections parasitaires peuvent compromettre la fertilité pour la raison même qu'elles entraînent une anémie, un état de malnutrition ou une détérioration générale de l'état de santé.

Notes

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3. Brabin BJ. An analysis of malaria in pregnancy in Africa. Bull WHO1983;61 (6):1005-16.
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    Network, Hiver 1999, Volume 19, Numéro 2 .
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