Mise à jour sur la contraception : Les troubles menstruels et l'emploi des contraceptifs

Dans le monde entier, les femmes suivent généralement leurs règles de près. Elles sont très sensibles à toute perturbation de leur cycle et aux variations de leur flux menstruel. Et il arrive que les troubles liés aux contraceptifs entraînent le rejet de la méthode qu'elles utilisent ou qu'elles pourraient utiliser.

Les contraceptifs modernes peuvent en effet sérieusement perturber les règles, en provoquant des saignements abondants, prolongés ou irréguliers, tout comme une disparition totale des menstrues (aménorrhée).

Quand un prestataire discute avec une cliente du choix d'une méthode ou lorsqu'il écoute une femme se plaindre d'effets secondaires, il peut ignorer ces troubles ou minimiser leur importance, car certaines de ces perturbations, il est vrai, sont transitoires ou peuvent s'atténuer avec le temps. Tant que les saignements irréguliers n'ont pas de conséquences graves, comme une anémie, ils ne constituent souvent qu'un problème de santé mineur. Mais de tels changements ne sont pas acceptables pour certaines femmes.

Selon une étude menée par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) dans 10 pays et auprès de 5.322 femmes, ces dernières sont sensibles aux moindres variations de leurs menstruations. Dans les campagnes comme dans les villes, et quel que soit le milieu socio-économique ou religieux, la majorité des sujets interrogés (largement plus de la moitié dans la plupart des pays) ne veulent pas que leur cycle menstruel soit perturbé.¹

Mais la notion de "règles normales" varie considérablement selon les régions du monde, du fait notamment de facteurs génétiques ou environnementaux influençant les rythmes menstruels. Cette même étude de l'OMS a ainsi montré que, chez les femmes n'utilisant pas de contraceptif, la moyenne trimestrielle de jours de saignement est par exemple de 12 jours au Mexique contre 18 en Grande-Bretagne (où les cycles menstruels semblent plus courts et les saignements plus prolongés).

Chez les femmes employant un contraceptif, de telles variations régionales et ethniques des flux menstruels ont aussi été observées. Une autre enquête de l'OMS ayant porté sur plus de 5.000 sujets utilisant soit un contraceptif oral combiné (COC), soit un contraceptif injectable, soit encore un anneau vaginal libérant un progestatif, a permis de montrer ces différences : les femmes européennes tendent ainsi à avoir leurs règles plus souvent que celles d'Asie, d'Amérique latine, d'Afrique ou des Caraïbes. Et cet écart s'observe quelle que soit la méthode utilisée. C'est chez les femmes d'Afrique du Nord employant un contraceptif injectable que l'on relève les périodes de saignements ou de petits saignements (spotting) les plus brèves, les intervalles aménorrhéiques les plus longs, ainsi que les rythmes les plus réguliers.²

Influences culturelles

D'une région du monde à l'autre, la notion de "règles normales" dépend aussi de facteurs religieux et culturels, qui peuvent influencer de manière considérable l'existence quotidienne des femmes, qu'il s'agisse de la perception de leur état de santé, de l'hygiène, de la vie sexuelle, de l'exécution des tâches domestiques, de la participation aux activités sociales ou même de la fréquentation des lieux de culte.

Durant leurs règles, les femmes musulmanes n'ont ainsi plus le droit de prier, de jeûner, de toucher certains livres sacrés ou pratiquer divers rites religieux. Elles considèrent souvent le sang menstruel comme étant polluant. Elles craignent d'être d'une malpropreté contagieuse et évitent ainsi de s'approcher trop près des jeunes enfants et des femmes enceintes. "En Egypte, les serviettes et les vêtements tâchés de sang menstruel sont lavés séparément", précise le docteur Laila Kafafi, conseillère permanente au Caire pour les équipes de recherche de FHI. "Et même si leur religion ne leur interdit pas de se doucher durant leur règles, certaines femmes musulmanes croient que se laver ainsi est mauvais pour leur santé." Ailleurs, en Yougoslavie par exemple, il est parfois interdit aux femmes chrétiennes de participer à certaines activités de la paroisse ou d'accomplir leurs travaux au foyer quand elles ont leurs règles.

"Mais les modes de vie moderne obligent souvent les femmes à remplir leurs tâches domestiques même durant leurs règles et même si elles préféreraient s'en abstenir", précise le docteur Asha Mohamud, un médecin somalien qui a étudié dans son pays les préoccupations des femmes en matière de santé et qui est basé à Washington où elle est chef de programme auprès du PATH (Program for Appropriate Technology in Health). "Il est intéressant de noter que ces diverses interdictions imposées par la religion se calquent probablement sur d'anciennes pratiques culturelles visant à protéger les femmes et à alléger leur fardeau durant leurs règles."

Dans la majorité des régions étudiées par l'OMS, la plupart des femmes sont heureuses d'avoir leurs règles. La menstruation atteste en effet leur jeunesse, leur féminité et leur fécondité. Elle peut aussi soulager celle qui craignait d'être enceinte. Les règles sont par ailleurs souvent interprétées comme un indicateur de bonne santé, même s'il s'agit là d'une fausse idée : l'absence des règles inquiète alors bien des femmes, qui s'imaginent à tort qu'elles vont souffrir d'un cancer, d'un trouble cardiaque, de problèmes de vision ou d'une maladie mentale. Une étude sur l'acceptabilité et l'utilisation des méthodes contraceptives conduite dans cinq groupes ethniques différents (Bahamiens, Cubains, Haïtiens, Portoricains et Noirs Américains) a également montré qu'un saignement menstruel régulier est le plus souvent considéré comme nécessaire à une bonne santé.³

L'analyse des réponses des participantes à l'étude de l'OMS montre de nettes tendances quant aux modifications dans les saignements menstruels considérées comme admissibles par les femmes. Par exemple, la grande majorité ne souhaite pas de perturbations de leur cycle, mais si de tels troubles doivent survenir, les femmes interrogées tendent à préférer une diminution des saignements plutôt que l'inverse. Ces résultats sont précieux pour les prestataires, car ils leur permettront d'évaluer le degré d'acceptabilité des méthodes contraceptives modifiant les menstrues.

Troubles menstruels habituels avec les méthodes contraceptives

Troubles menstruels habituels avec les méthodes contraceptives

Méthodes hormonales

Les contraceptifs hormonaux provoquent des perturbations menstruelles chez la majorité des utilisatrices. C'est notamment le cas avec les progestatifs-seuls à longue durée d'action comme le Norplant ou encore avec les injectables comme l'acétate de médroxyprogestérone-dépôt (DMPA) et l'énanthate de noréthistérone (NET-EN), qui offrent une protection contraceptive respectivement de trois mois et de deux mois. Si le nombre de jours de saignement abondant n'est que rarement augmenté par les progestatifs-seuls, ces derniers tendent cependant à prolonger la période de petits saignements (spotting), l'irrégularité des saignements et, surtout avec les injectables, l'aménorrhée.

La perspective de telles perturbations peut effrayer certaines femmes. Dans le cadre d'une étude conduite en Indonésie, FHI a par exemple observé le cas d'une femme âgée de 32 ans, mère de deux enfants et vivant en milieu urbain, qui a pris la décision de ne pas utiliser le Norplant après avoir partagé l'expérience d'une proche sujette à des saignements irréguliers : "J'ai vu cette amie avec son implant saigner encore et encore, et j'ai eu peur d'employer la méthode."⁴

Chez la majorité des utilisatrices du Norplant à six capsules, ces perturbations menstruelles surviennent au cours de la première année. Au fil du temps pourtant, les effets secondaires tendent à s'amenuiser. Chez les utilisatrices du Norplant-II (système d'implants à deux bâtonnets), les troubles sont également fréquents durant les douze premiers mois : le suivi d'un groupe de plus de 1.000 femmes indiennes utilisant ce contraceptif a ainsi montré qu'ils peuvent survenir dans 75 pour cent des cas, surtout sous la forme de "saignements peu fréquents" ou de "saignements fréquents/prolongés". Ces effets secondaires se sont ensuite estompés et ils semblent n'avoir persisté que chez un tiers environ des 100 femmes encore suivies après cinq ans.⁵

Par ailleurs, grâce à une étude menée à Singapour avec 100 utilisatrices du Norplant-II, on a pu observer que, durant les trois premiers mois, des "saignements menstruels inhabituels" (saignements irréguliers ou prolongés le plus souvent) étaient survenus dans environ 90 pour cent des cas. Mais la fréquence des troubles était tombée à 30 pour cent parmi la soixantaine de participantes toujours suivies par les chercheurs après cinq années.⁶

Fait intéressant, les taux d'abandon du Norplant chez les femmes souffrant de troubles menstruels sont relativement faibles. L'enquête réalisée en Inde a ainsi montré que si 75 pour cent des utilisatrices du Norplant-II ont connu de tels problèmes durant la première année, seulement 8 pour cent ont abandonné la méthode pour cette raison. L'examen des résultats de plusieurs études révèle également que les taux d'abandon pour troubles menstruels varient entre 4 et 31 pour cent sur cinq ans.⁷ Et dans le cadre d'essais cliniques conduits par FHI dans 11 pays, le taux d'abandon pour cause de troubles menstruels a atteint environ 16 pour cent à cinq ans.⁸

Mais les taux relativement faibles d'abandon du Norplant ne reflètent cependant pas toujours le degré de satisfaction des utilisatrices. Une enquête conduite au Sénégal a montré que de nombreux prestataires de santé s'efforcent de convaincre les femmes de conserver leurs implants,⁹ sans doute parce que la méthode est relativement coûteuse. "La plupart des femmes dont la demande de retrait s'est heurtée à une résistance ont réagi en fait dès l'apparition des premiers troubles menstruels. Mais les prestataires n'ont semble-t-il pas jugé ces problèmes suffisamment graves pour justifier une intervention immédiate", commente Mme Elizabeth Tolley, de FHI et l'un des principaux auteurs de cette étude.

Le traitement des troubles menstruels liés au Norplant peut être efficace et on devrait le proposer en option, mais il faudrait retirer les implants si la femme le demande. Informer les clientes sur les avantages et les inconvénients de cette méthode, de même que les encourager à partager leurs préoccupations quant aux effets secondaires, sont des points essentiels d'un bon counseling. Un tel counseling peut permettre d'améliorer à la fois le sentiment de bien-être de la femme et le degré d'acceptation de la méthode. A l'inverse, un mauvais counseling peut inutilement provoquer une détresse chez la cliente.

Il arrive, comme le montre une étude réalisée à Haïti, que prestataires et clientes ne discutent pas suffisamment durant le counseling de l'éventualité de saignements abondants ou prolongés induits par le Norplant.¹⁰ L'exemple d'un dispensaire américain illustre par contre les avantages d'un bon travail préparatoire. Dans ce cas particulier, les prestataires ont su décrire soigneusement les problèmes potentiels liés au Norplant et discuter avec les femmes des réactions à adopter en cas d'effets secondaires (comme par exemple le recours aux mini-serviettes hygiéniques, moins chères, plutôt qu'aux serviettes normales ou aux tampons). Et, comme le précise Mme Judy Norsigian, directrice de programme auprès du Boston Women's Health Book Collective et membre du comité consultatif de FHI sur la recherche contraceptive, cet effort d'information a porté ses fruits : si le taux initial d'adoption du Norplant a été inférieur à celui d'autres dispensaires de la région, celui de continuation à long terme a été bien supérieur.

Un counseling préalable de qualité n'est pourtant pas toujours suffisant pour améliorer les taux de continuation. C'est ce qu'a montré une enquête réalisée en Amérique du Nord auprès de 98 femmes ayant utilisé, puis abandonné le Norplant entre 1991 et 1994. Chez ces femmes, le counseling n'a en effet pas eu d'influence sur leur décision d'interrompre la méthode. Les troubles du cycle menstruel ont été la principale raison des demandes de retrait des implants.¹¹

Savoir répondre aux inquiétudes des clientes souffrant d'irrégularités menstruelles pourrait être une des priorités à respecter pendant les visites de contrôle. Il semblerait également que ces effets secondaires soient mieux tolérés si les partenaires masculins participent effectivement aux décisions prises en planification familiale.

De plus, les prestataires pourraient souligner à juste titre les avantages de certains changements induits par les contraceptifs. C'est le cas par exemple de l'aménorrhée, qui est habituellement un signe de grossesse et qui peut rendre la femme anxieuse, mais qui doit être interprétée positivement chez les femmes utilisant une méthode hormonale, car elle est en fait la conséquence d'une bonne protection contraceptive. Une étude des caractéristiques menstruelles de 234 femmes employant le Norplant a montré qu'après une année d'utilisation les participantes présentant des cycles réguliers étaient aussi celles les plus exposées à un échec de la méthode contraceptive. A cinq ans, le taux de grossesses non désirées était en effet de 17 pour cent dans ce groupe contre seulement 4 pour cent chez celles ayant des cycles irréguliers et 0 pour cent chez les femmes aménorrhéiques.¹²

Injectables aux progestatifs-seuls

Chez la plupart des femmes utilisant un contraceptif injectable aux progestatifs-seuls, on note, pendant la première année, des menstrues plus longues ou plus irrégulières, ou bien de l'aménorrhée. Entre les trois et six premiers mois, ces contraceptifs provoquent en effet des saignements irréguliers et prolongés. Les pertes menstruelles tendent ensuite à disparaître et les deux tiers environ des utilisatrices du DMPA deviennent aménorrhéiques avant la fin de la seconde année. Le NET-EN provoque cependant moins de troubles menstruels que le DMPA, et l'aménorrhée est aussi moins fréquente avec cet injectable.¹³ Les perturbations menstruelles liées au DMPA provoquent quelque 25 pour cent d'abandons de la méthode au cours des douze premiers mois. Mais, selon les résultats d'une étude de l'OMS, ce taux à un an peut varier considérablement d'un pays à l'autre, de 3,5 pour cent à la Jamaïque à presque 59 pour cent en Yougoslavie.¹⁴ De tels écarts peuvent s'expliquer en partie par des différences culturelles favorisant ou condamnant l'acceptation des troubles menstruels. Mais ils résultent aussi de différences biologiques comme l'attestent plusieurs études sur ces injectables. Ainsi les femmes thaïlandaises absorbent-elles et éliminent-elles plus rapidement le DMPA que les femmes mexicaines.¹⁵ Et au Vietnam, chez les utilisatrices du DMPA, la fréquence des cycles réguliers est deux à trois fois supérieure à celle d'autres groupes ethniques, une différence sans doute d'origine métabolique.¹⁶

Par ailleurs, la qualité du counseling a une influence importante sur les taux de continuation des utilisatrices du DMPA. Ce rôle a été démontré par une étude conduite auprès de 400 femmes chinoises. La moitié de ces femmes a bénéficié d'un counseling de qualité avant et durant l'emploi de la méthode, tandis que l'autre moitié n'a reçu qu'une aide superficielle. Au terme de la première année, les participantes du premier groupe, malgré des troubles menstruels apparemment plus fréquents (40 pour cent contre 26 pour cent), ne présentaient qu'un taux d'abandon de 11 pour cent contre 42 pour cent pour le second groupe.¹⁷ Et une enquête menée récemment au Vietnam avec quelques 600 participantes aménorrhéiques utilisant le DMPA a aussi montré l'importance du counseling sur le taux de continuation de la méthode.¹⁸ "Les femmes qui tendent à poursuivre la méthode sont aussi celles qui disent recevoir les meilleurs conseils de la part non seulement des prestataires, mais aussi d'autres utilisatrices satisfaites ou encore de leur famille ou de leur mari", dit le docteur Maxine Whittaker, médecin australien et conseiller technique dans le cadre de cette étude financée en partie par l'OMS.

Injectables mensuels

Avec les injectables mensuels associant oestrogène et progestatif, le cycle menstruel devient plus régulier. Après plusieurs mois d'utilisation, la plupart des femmes sont bien réglées et les saignements surviennent ainsi une fois par mois de manière prévisible.

Durant les trois premiers mois, des saignements sporadiques se manifestent chez environ la moitié des utilisatrices de ces injectables combinés. Mais à un an, moins d'un tiers des femmes utilisant le Cyclofem (25 mg de DMPA associés à 5 mg de cypionate d'stradiol) ou le Mesigyna (50 mg de NET-EN combinés à 5 mg de valérate d'stradiol) se plaignent de tels saignements.¹⁹

Une étude de l'OMS dans le cadre duquel le Cyclofem a été introduit dans les programmes de planification familiale en Indonésie, à la Jamaïque, au Mexique, en Thaïlande et en Tunisie a permis de relever les taux de continuation d'environ 8.000 participantes. A un an, le taux d'abandon pour troubles menstruels se situait entre 3 pour cent en Indonésie et 40 pour cent en Tunisie.²⁰ Il est possible que des différences culturelles expliquent de telles variations.

Contraceptifs oraux

Comme les autres méthodes aux progestatifs-seuls, les pilules progestatives (PP ou micropilules) provoquent habituellement une irrégularité des règles ou une augmentation de la durée des saignements légers. Elles peuvent aussi entraîner une aménorrhée.

Les contraceptifs oraux combinés (COC) sont quant à eux d'un emploi bien plus généralisé que celui des pilules progestatives (PP). Ils réduisent habituellement le nombre de jours et le volume des saignements. La diminution du flux menstruel peut ainsi atteindre 60 pour cent ou plus. Il arrive cependant que la disparition occasionnelle des règles et la survenue de saignements très légers, de petits saignements (spotting) ou de saignements intermenstruels soient mal tolérées par la femme. L'aménorrhée est aussi un effet secondaire possible, notamment chez les utilisatrices de pilules faiblement dosées en oestrogène.

DIU

Les femmes utilisant un dispositif intra-utérin (DIU) se plaignent souvent de douleurs et de saignements menstruels plus abondants. Selon certaines études, la fréquence de ces effets secondaires pourrait atteindre jusqu'à 80 pour cent. Avec les DIU au cuivre, le flux menstruel n'est que moyennement augmenté (30 à 50 pour cent par rapport aux menstruations observées chez les femmes ne recourant pas aux méthodes contraceptives modernes). Les études réalisées par FHI dans 23 pays en développement indiquent cependant que les perturbations induites par les DIU au cuivre tendent à diminuer après les premiers mois d'utilisation.²¹

Selon le docteur Patrick Rowe, médecin chargé de recherche sur les DIU auprès de l'OMS à Genève, il est difficile de déterminer pour chaque type de dispositif intra-utérin les taux d'abandon pour cause d'une augmentation du flux menstruel. "Même pour un type de DIU donné", dit-il, "on note des écarts importants des taux d'un centre ou d'une étude à l'autre." Les problèmes de saignement (pertes abondantes, prolongées ou irrégulières) demeurent pourtant le principal motif de retrait du DIU : le taux d'abandon à un an se situerait entre 7 et 15 pour cent.

Les DIU libérant une hormone réduisent par contre fortement le flux menstruel. Le Progestasert, qui libère de la progestérone, une hormone naturelle, est un dispositif de coût élevé, de distribution restreinte et d'autorisation d'emploi limitée à un an aux Etats-Unis. Dans plusieurs pays européens et asiatiques, les femmes peuvent utiliser des DIU au lévonorgestrel (appelés DIU au LNg). Avec ces dispositifs, le nombre de jours de saignement et de petits saignements (spotting) est nettement réduit par rapport à celui observé chez les femmes n'utilisant pas la méthode. Il n'est pas rare que leurs utilisatrices deviennent aménorrhéiques.

Une série d'études multicentriques coordonnées par l'OMS a permis de suivre plus de 3.000 femmes utilisatrices de DIU. Elle a révélé que les taux de retrait pour cause de douleurs et/ou de saignements ou pour cause d'aménorrhée sont à un an nettement plus élevés avec le DIU au LNg qu'avec le DIU au cuivre TCu-380A.²² A trois ans pourtant, cette différence tendrait à s'atténuer, sauf chez les femmes aménorrhéiques : les taux de retrait pour cause de douleurs et/ou de saignements étaient alors de 17 pour cent avec le DIU au LNg et de 11 pour cent avec le DIU TCu-380A, mais respectivement de 27 pour cent et de 0,2 pour cent pour cause d'aménorrhée.²³ "Ce travail de l'OMS a montré que, malgré un counseling visant à rassurer les femmes à propos de la disparition de leurs règles, un phénomène qui n'est pas un signe de grossesse, les taux de retrait du DIU au LNg pour cause d'aménorrhée n'ont pas pu être améliorés", commente le docteur Rowe. En règle générale, il est toujours recommandé aux prestataires de souligner aux utilisatrices potentielles du DIU au LNg que l'aménorrhée n'est pas une maladie. L'absence des règles est au contraire un indicateur de l'action du lévonorgestrel sur la muqueuse utérine.

De plus, l'absence de saignements peut être un avantage au plan médical. La réduction des pertes sanguines permet de préserver les réserves en fer dans le corps des femmes et c'est là un effet important chez celles qui souffrent d'anémie. Dans plusieurs pays, les DIU au LNg sont d'un emploi autorisé non seulement en contraception, mais aussi pour le traitement des règles trop abondantes. Dans certains cas, ces dispositifs peuvent se substituer à une intervention chirurgicale.²⁴ L'aménorrhée est aussi parfois souhaitée par des femmes qui, malgré un flux menstruel normal, considèrent la disparition des règles plus pratique et plus confortable.

Stérilisation

Les troubles menstruels liés à une stérilisation ont notamment pu être étudiés dans le cadre du travail mené au Brésil au Centro de Pesquisas e Controle das Doenças Materno-Infantis de Campinas (CEMICAMP) avec le soutien de FHI. Les 236 participantes à cette étude étaient âgées de 30 à 49 ans et avaient été stérilisées depuis au moins cinq ans. Les troubles du cycle venaient au premier rang des effets physiques attribués à l'intervention chirurgicale. Une augmentation du flux menstruel a ainsi été citée par plus d'un tiers de ces femmes stérilisées.²⁵ Les résultats d'autres chercheurs indiquent aussi que la stérilisation féminine peut s'accompagner de règles douloureuses, de saignements abondants ou de petits saignements (spotting), et de perturbations de la durée comme de la régularité du cycle menstruel.

Mais, comme le montrent certains travaux de recherche, les troubles menstruels observés après une stérilisation peuvent en fait résulter de l'abandon d'une méthode contraceptive rendue inutile par l'intervention. Les utilisatrices d'un contraceptif hormonal oral jusque-là habituées à des règles légères noteront ainsi des saignements plus abondants. A l'inverse, les femmes qui employaient un DIU verront souvent leur flux menstruel diminuer après le retrait d'un dispositif qui tend à provoquer des pertes plus importantes.²⁶ Ces modifications de la menstruation ne sont donc probablement pas la conséquence de la stérilisation, mais plutôt de l'abandon de la méthode contraceptive préalablement utilisée.

Les conséquences possibles de la stérilisation sur la menstruation méritent d'être étudiées plus à fond. Mais l'examen des résultats de 200 travaux de recherche bien conçus portant sur les effets menstruels et hormonaux de la ligature des trompes montre que, chez les femmes subissant l'intervention après l'âge de 30 ans, les risques de perturbations, de règles douloureuses ou de détresse prémenstruelle ne sont pas accrus par l'intervention. Par contre, chez les femmes plus jeunes et présentant déjà des dérèglements menstruels préalablement à la stérilisation, ces risques semblent parfois plus élevés, bien qu'aucune modification hormonale majeure ne semble se manifester.²⁷

-- Kim Best

Notes

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