L'incontinence urinaire

Introduction

L'incontinence urinaire est une perte involontaire d'urine, diurne, ou nocturne.

Les fuites se produisent chaque fois que la pression intra-vésicale est supérieure aux résistances sphinctériennes.
Peu de données épidémiologiques existent mais on estime que c'est un symptôme fréquent qui toucherait au moins 2.5 millions de personnes en France. 15 à 20 % des personnes âgées de plus de 60 ans ont une incontinence et le risque est deux fois plus élevé pour les femmes (15-30 %) que pour les hommes. (source : uropage.com).

Formes Cliniques et Mécanismes

Il existe plusieurs types d'incontinences urinaires qui sont temporaires ou continues suivant les facteurs étiologiques. Ainsi on distingue généralement :

L'incontinence par miction impérieuse
C'est une incontinence active par hyper-réflexie du détrusor. Le détrusor étant l'ensemble de la musculature lisse de la paroi vésicale.
Les contractions anormales de la vessie surviennent de façon involontaire et entraîne une envie pressante d'uriner.

L'incontinence urinaire d'effort.
Il s'agit d'une incontinence passive par diminution des résistances urèthrales. La fuite d'urine survient lorsqu'une pression abominale s'exerce lors d'une toux, d'un éternuement, d'un rire ...
Ce type d'incontinence représente 50 % des incontinences urinaires féminines.

Etiologies (source: traité d'urologie) :
Dans la quasi-totalité des cas, elle est d ûe à une défaillance pelvi-périnéale. L'urètre, trop mobile, descend en dehors de l'abdomen ou perd son appui posterieur par fragilisation du perinée. La défaillance pelvi-périnéale peut être :

• d'origine obstétricale. Il s'agit de traumatismes tels que épisiotomie, déchirure du périnée, accouchement difficile.
• d'origine chirurgicale. Interventions portant sur le petit bassin (hystérectomie, cure de prolapsus...)
• d'origine hormonale. Les bouleversements hormonaux de la ménopause favorisent la fragilisation périnéale.

L'incontinence par regorgement.
Elle survient quand la vessie, distendue et passive, développe une pression qui dépasse la résistance sphinctèrienne. La fuite se produit donc par trop plein d û au blocage de l'urètre ou à la faiblesse de contraction de la vessie.

L'incontinence des vessies neurologiques.
Elle est liée à des dysfonctionnements vésico-sphinctériens. La fonction vésico-sphinctérienne, très dépendante de son innervation, est patriculièrement exposée aux atteintes neurologiques diverses. Trois types de niveaux lésionnels peuvent se rencontrer (source: Cahier d'Urologie, 1999).

Les lésions du cortex cérébral (hémiplégie ou tumeurs) et celles des noyaux gris centraux affectent la commande volontaire de la miction. Elles ne perturbent ni l'automatisme ni la coordination vésico-sphinctérienne.

Les lésions médullaires complètes qui aboutissent à une miction dyssynergique avec une contraction sphinctérienne simultanée à la contraction détrusorienne.
Les lésions médullaires incomplètes qui correspondent à divers types de myélites, ont des conséquences sur la fonction vésico-sphinctérienne qui dépendent de la structure médullaire lésée. Les lésions dégénératives telles que la sclérose en plaque entraînent des troubles mictionnels quasi constants.

Les lésions périphériques complètes rencontrées dans les syndrome de la queue de cheval ou les lésions des plexus périphériques sont caractérisées par la disparition de toute activité réflexe et oblige le patient à utiliser la poussée abdominale pour déclencher la miction.
Les lésions périphériques incomplètes touchent certaines zones de l'arc réflexe.

L'incontinence par traumatisme.
Un écoulement continu d'urine peut survenir suite à une lésion sphinctérienne survenue lors d'un traumatisme type fracture du bassin ou accouchement ou au décours d'une intervention chirurgicale telle que prostatectomie ou intervention pelvienne compliquée d'une fistule vésico-vaginale.

L'incontinence par abouchement ectopique de l'uretère.
Cette anomalie qui consiste en un abouchement ectopique d'un uretère au-delà du système sphinctérien provoque chez les petites filles des fuites constantes, entrecoupées de mictions normales.

L'énurésie.
C'est une miction complète, involontaire, inconsciente et nocturne chez un enfant de plus de 4 ans (Cahier d'urologie).
Elle n'est pas considérée comme une maladie mais comme un retard de maturation vésico-sphinctérienne.

Facteurs étiologiques (source : cahier d'urologie) :

• Héridité (fratrie, collatéraux, ascendants),
• immaturité neuromotrice de la vessie (association à troubles mictionnels diurnes) confirmée par la cystomanométrie,
• profondeur du sommeil où il y a une altération du seuil de léveil,
• diminution de la capacité vésicale fonctionnelle (rarement retrouvée),
• défaut de la sécrétion dADN,
• chocs psycho-affectifs (naissance dun petit frère, entrée au CP, divorce, deuil).

L'incontinence par impériosité, l'incontinence urinaire d'effort et l'incontinence par abouchement ectopique de l'uretère ne se retrouve que chez la femme tandis que celle par regorgement est masculine.

Facteurs étiologiques

• Héridité (fratrie, collatéraux, ascendants),
• immaturité neuromotrice de la vessie (association à troubles mictionnels diurnes) confirmée par la cystomanométrie,
• profondeur du sommeil où il y a une altération du seuil de léveil,
• diminution de la capacité vésicale fonctionnelle (rarement retrouvée),
• défaut de la sécrétion dADN,
• chocs psycho-affectifs (naissance dun petit frère, entrée au CP, divorce, deuil).

L'incontinence par impériosité, l'incontinence urinaire d'effort et l'incontinence par abouchement ectopique de l'uretère ne se retrouve que chez la femme tandis que celle par regorgement est masculine.

Diagnostic

Un interrogatoire et un examen clinique poussé sont nécessaires :

Interrogatoire

• ATCD (diabète, chirurgie, énurésie, accouchements, infections urinaires....)
• Type d'incontinence
• Existence d'une dysurie
• Incontinence anale associée (rarement verbalisé par les patientes car vécu comme honteux)
• Garniture (nombre, type)
• Retentissement (vie courante, le sport, métier vie sexuelle)
• Traitements déjà réalisés
• Les médicaments utilisés pour d'autres pathologies peuvent aggraver les symptômes d'une incontinente.

Examen clinique

• Examen de la vulve (béance, trophicité, macération)
• Toucher vaginal (le pelvis, le testing des releveurs,rechercher une inversion de commande
• Examen des organes génitaux externes masculins
• Cicatrices périnéales, abdominales
• Recherche de prolapsus (manoeuvre de Bethoux.)
• Examen vessie pleine (fuites à la toux et manoeuvre de Bonney)
• Examen Neurologique (sensibilité périnéale, ROT)

Examen complémentaires réalisables

• Débimétrie : mesure du débit en fonction du temps; teste le détrusor et les resistances mictionnelles
• Cystomanométrie : mesure des pression vésicales pendant un remplissage
• Etude de la sensibilité vésicale
• Etude de la compliance vésicale : pour déceller une hypertonie ou une hypotonie
• Etude de l'activité vésicale : dépistage desinstabilités (contractions) vésicales spontanées ou provoquées.
• Instantané mictionnel : enregistrement des pressions lors de la miction
• Sphincterométrie: mesure des pressions dans l'urètre en mode statique et dynamique (toux)

Traitements

Les moyens pharmacologiques

La pluspart des produits agissent sur le tonus du detrusor ou des sphincters:

• Anticholinergiques : diminuent les contractions vésicales;
• Antispasmodiques : diminuent également les contractions vésicales; l'oxubutine est cliniquement la plus efficace. Les effets secondaires (sécheresse buccale) sont quasi constants;
• Inhibiteurs calciques : 75% d'amélioration d'ordre subjecti sur les contractions vésicales;
• Alpha stimulants: pseudo ephedrine et Bêta Bloquants; ont une action sur le tonus uretral;
• Benzodiazepines et alpha bloquants diminuent le tonus uretral, avec une action respective sur le muscle strié et le muscle lisse.

La réeducation

Elle donne des résultats après une quinzaine de séances. Elle nécessite une volontée personnelle prolongée. A un interêt pour le renforcement de la musculature et du tonus vésical. Plusieurs techniques existent :

• Réeducation manuelle;
• Electro-stimulation;
• Bio feed back;
• Education mictionelle : comportement et calendrier mictionnel.

Les moyens palliatifs

• Obturateurs urétraux: à changer après chaque miction. Problème de confort;
• Support prothétique de col vésical; contre-indiqué après chirurgie ou si atrophie vaginale;
• Tampons;
• Pessaires.

La chirurgie

Elle s'adresse surtout à l'incontinence d'effort. Plusieurs techniques proposent de pallier à la défaillance du soutien postérieur par voie abdominale (laparotomie) ou coelioscopique (morbidité postopératoire moindre, durée d'hospitalisation plus courte, efficacité équivalente).

• Colporaphie antérieure
• Colposuspension rétropubienne
• Colposuspension paravaginale
• Bandelettes de Goebell/Stockel
• Frondes prothétiques
• Bandelettes bologna
• Injections péri-urétrales : PTFE, Silicone, graisse autologue.

Pour en savoir plus

Généralités

Incontinence urinaire
Dossier complet sur l'incontinence urinaire sur le site Uropage.com. La vessie à l'état normal, les causes de l'incontinence, les formes d'incontinence, les examens pratiqués, les traitements disponibles, un Faq.
Voir le document

Les fuites urinaires
Site complet sur l'incontinence urinaire : les différentes formes de fuite, articles, actualités, traitements.
Voir le document

Incontinence urinaire et fécale
Dossier bibliographique réalisé par la Bibliothèque Interuniversitaire de Médecine, dernière mise à jour le 26/03/02. Les rubriques intéressantes à consulter sont : livres et chapitres de livres, thèses, congrès et autres documents ainsi qu'articles de périodiques.

Cahier d'urologie
Parmi les thèmes abordés on trouvera :
- Incontinence chez la femme, p. 149.
- L'énurésie, p.155.
- L'incontinence des vessies neurologiques, p. 159.
- Les examens urodynamiques, p. 163.
Université Claude-Bernard Lyon I. Pr. X. MARTIN - Pr. J.M. DUBERNARD, Service d'Urologie et de Chirurgie de la Transplantation Pavillon V - Hôpital E. Herriot. 1999.

Guide des pratiques cliniques chez les adultes
Introduction, étapes recommandées pour l'évaluation et la gestion, guide, bibliographie, annexe.
Ce guide, réalisé par la Fondation daide aux personnes incontinentes du Canada, est également disponible au format word. Les auteurs se sont appuyés sur la littérature publiée jusquà janvier 2000.
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Incontinence chez la femme

Directives cliniques sur l'évaluation et le traitement de l'incontinence urinaire après une chirurgie des structures périnéales ou une correction de l'incontinence.
Causes immédiates et à long terme de l'incontinence urinaire, évaluation, traitements.
Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, juillet 1998.

Fuites urinaires
Cas clinique décrit sur le site du groupe hospitalier Cochin - La clinique urologique. Dernière mise à jour le 03/21/2000.

Incontinence urinaire : Aquaflex, un nouveau système de musculation du périnée
Conférence de Presse SSL Healthcare France Mercredi 28 mars 2001 - Paris.
Dr. F. Girard - Caducee.net

Bilans et techniques de rééducation périnéo-sphinctérienne pour le traitement de l'incontinence urinaire chez la femme, à l'exclusion des affections neurologiques.
Recommandations pour la pratique clinique sur le site de l'ANAES. Déc. 2000.
Accès aux recommandations et au rapport complet

L'incontinence urinaire d'effort chez la femme
Mécanisme de la continence chez la femme, causes de l'incontinence, l'association prolapsus génital et incontinence, le diagnostic, place des examens complémentaires dans le diagnostic, attitude thérapeutique, conclusion.
Tiré du traité d'urologie du pr. P. Debre en ligne (3e édition).

Incontinence chez l'enfant

Enurésie : intérêt d'un contrôle quantitatif et qualitatif des boissons
Introduction, qu'est-ce que l'énurésie ? les facteurs clés de l'énurésie, prise en charge de l'énurésie, conclusion, bibliographie.
Pr G. Lenoir, service de Pédiatrie Générale, Groupe hospitalier Necker - Enfants Malades.
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Thermalisme pédiatrique : l'énurésie
Description de l'énurésie sur le site du Centre d'Etude sur la Thérapeutique, le Thermalisme et l'Enfant (CETTE). Voir le document
Egalement disponible sur ce site :
- Une étude d'évaluation de l'effet des cures sur le traitement de l'énurésie
- Arbre de décision pour le traitement de l'énurésie

Incontinence chez l'homme

L'incontinence urinaire de l'homme
Reconnaître l'incontinence urinaire n'est pas toujours facile, l'incontinence urinaire véritable de l'homme.
Tiré du traité d'urologie du pr. P. Debre en ligne (3e édition).

Organismes, institutions

Association d'Aide aux Personnes Incontinentes (AAPI)
Les objectifs de cet orgnaisme sont de favoriser toute initiative publique ou privée, visant à promouvoir par tous les moyens l'aide aux personnes incontinentes et la prévention de l'incontinence urinaire et fécale. Dernière mise à jour du site le 21/03/2002.

Association Française d'Urologie
Cette association met à la disposition des médecins une base de données d'articles en urologie. 221 articles sur l'incontinence urinaire classé par ordre de pertinence.

International Continence Society
LInternational Continence Society regroupe quelque 1 300 spécialistes dans 52 pays, y compris des médecins, des chirurgiens, des infirmières, des physiciens, des bio-ingénieurs et autres scientifiques. Les activités des membres portent surtout sur la physiologie, le diagnostic et le traitement de lincontinence. Des rencontres ont lieu tous les ans. Des documents, tels que des rapports de standardisation de matériels d'urodynamique, sont disponibles en téléchargement au sein de la rubrique intitulée "documents" dans le menu de gauche.
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Fondation d'aides au personnes incontinentes du Canada
Cet organisme canadien à but non lucratif a pour missions notamment de promouvoir léducation du public et des professionnels en matière dincontinence, d'appuyer les programmes de recherche en vue daméliorer les traitements ainsi que la gestion de lincontinence. Outre le guide des pratiques cliniques chez les adultes (décrit ci-dessus), d'autres documents intéressants l'incontinence et les soins aux personnes incontinentes sont disponibles en page d'accueil du site.
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National Association for continence
Association américaine.