VIH et multithérapie : des précisions sur les facteurs associés à la réduction de la charge virale et au rebond virologique

Une large étude européenne précise les conditions nécessaires à une diminution efficace de la charge virale chez les patients infectés par le VIH. La multithérapie permet de réduire la charge virale à un niveau indétectable lorsqu'elle est initiée chez des patients dont le taux d'ARN viral plasmatique est faible et le nombre de CD4 élevé. Les patients les plus jeunes et ceux qui ont déjà bénéficié d'un traitement antirétroviral présentent plus de risques de rebond virologique.

Les facteurs prédictifs de la réponse virologique chez les patients bénéficiant d'une multithérapies n'avaient pas été évalués dans une large population de patients infectés par le VIH. Le groupe de recherche EuroSIDA publie dans le journal Archives of Internal Medicine les résulats d'une étude prospective menée entre août 1996 et avril 1999 dans 52 centres européens répartis dans 17 pays. Le but de ces travaux était de mieux définir les facteurs qui influencent la diminution de la charge virale et son maintien à un niveau indétectable.

Au total, 1.469 patients infectés par le VIH et qui démaraient pour la première fois une multithérapie ont été recrutés. Les auteurs insistent sur le fait que ces patients n'ont pas fait l'objet d'une sélection particulière et constituent à ce titre un échantillon représentatif de la population infectée en Europe. Le traitement de base était composé d'un inhibiteur de la protéase ou d'un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (reverse transcriptase) en association avec deux nucléosides ou plus.

Après un suivi moyen de 16 mois, 80 % des patients avaient une charge virale inférieure à 500 copies/ml. Cependant, les sujets dont la charge virale était élevée au début du traitement et ceux qui ont reçu uniquement du Saquinavir (gélules rigides) comme inhibiteur de la protéase étaient moins nombreux à présenter une charge virale indétectable.

Par ailleurs, un taux élevé de CD4 au début du traitement et la prise d'au moins 3 antirétroviraux sont des facteurs de prédiction indépendants associés à une réduction de la charge virale et à sa stabilisation.

Après réduction de la charge virale, plus d'un tiers des sujets ont présenté un rebond virologique. Les patients les plus âgés, ceux qui n'avaient jamais pris d'antirétroviraux et ceux qui avaient pris un autre inhibiteur de la protéase que le Saquinavir (gélules rigides) avaient moins de risques de rebond virologique. De même, une charge virale initiale peu élevée et une réduction rapide de cette charge virale ont été associées à une diminution du risque de rebond.

Les auteurs précisent que les difficultés rencontrées avec le Saquinavir pourraient être dues à sa forme galénique. Une nouvelle forme galénique (gélule souple) récemment approuvée pourrait augmenter la biodisponibilité de cette molécule. L'influence de l'âge des patients reste néanmoins à confirmer bien que des résultats similaires aient déjà été enregistrés. Les médecins et chercheurs du groupe EuroSIDA précisent qu'aucune explication claire ne permet d'expliquer cette tendance.

En conclusion, le meilleur moyen de réduire la charge virale à un niveau indétectable réside dans l'initation de la multithérapie à un moment où la charge virale est la plus basse et le taux de CD4 le plus élevé. Au moins deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse doivent être prescris en association avec un inhibiteur de la protéase ou un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse. De plus, le Saquinavir (gélules rigides) comme seul inhibiteur de la protéase doit être évité. Enfin, la réduction rapide d'une charge virale peu élevée est déterminante.

Source : Arch Intern Med. 2000;160:1123-32