Prévention de la tuberculose et VIH : un nouveau traitement antibiotique mieux adapté

Plusieurs équipes de recherche américaines rapportent dans le dernier numéro du JAMA que l'administration prophylactique de rifampicine et de pyrazinamide pendant seulement 2 mois assure la même protection contre la tuberculose qu'un traitement de 12 mois à base d'isoniazide. Les patients infectés par le VIH devraient directement bénéficier des résultats de ces travaux.

La tuberculose est la principale cause de décès chez les patients infectés par le VIH. Même après un traitement, la mortalité de ces malades reste élevée. De plus, elle peut être transmise par ces malades à leur entourage favorisant ainsi la propagation de la maladie.

Le traitement préventif de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH était jusqu'à présent basé sur l'administration d'isoniazide pendant 6 à 12 mois selon les recommandations du CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Ce traitement prophylactique n'est souvent pas suivi jusqu'à son terme en raison de sa durée. De plus, l'hépatotoxicité de l'isoniazide et l'apparition de souches de Mycobacterium tuberculosis nécessitaient l'évaluation de thérapies alternatives.

Plusieurs médecins et chercheurs américains ont évalué, chez des patients infectés par le VIH, la pertinence d'un traitement prophylactique basé sur l'administration de rifampicine et de pyrazinamide pendant 2 mois. Ce traitement antibiotique préventif contre la tuberculose a été comparé à l'administration d'isoniazide pendant 12 mois.

La comparaison de ces traitements a été réalisée sur une série de 1583 patients originaires des Etats-Unis, du Mexique, d'Haïti et du Brésil. Tous les patients avaient plus de 13 ans, étaient infectés par le VIH et présentaient une IDR positive pour la tuberculine.

Ces patients ont été répartis en 2 groupes selon le traitement proposé : 792 d'entre eux ont reçu de l'isoniazide (300 mg/j) et de la pyridoxine ou vitamine B6 (50 mg/j) pendant 12 mois ; 791 ont reçu de la rifampicine (600 mg/j) et de la pyrazinamide (20mg/j/kg) pendant 2 mois.

Les chercheurs ont comparé dans les deux groupes la présence de Mycobacterium tuberculosis (cultures bactériennes), la survenue de tuberculose et le nombre de décès.

L'analyse statistique montre que les patients traités par la rifampicine et la pyrazinamide ont suivi le traitement jusqu'à son terme dans 80 % contre 69 % dans le groupe isoniazide. Après 37 mois de suivi, 2,4 % des sujets du groupe rifampicine-pyrazinamide et 3,3 % des sujets du groupe isoniazide ont développé la tuberculose. Les auteurs indiquent qu'il n'existe pas de différence significative entre les deux groupes concernant la survenue de la tuberculose, la progression de l'infection par le VIH, le nombre de décès ou tout autre événement pathologique. Cependant la prise de traitement a été plus irrégulière dans le groupe rifampicine-pyrazinamide. Aucun des 2 traitements n'a abouti à l'apparition de souche de Mycobacterium tuberculosis résistante.

L'ensemble de ces résultats indique que les deux traitements présentent une innocuité et une efficacité similaires. Le traitement le plus court (rifampicine-pyrazinamide) présente des avantages à la fois pour les malades infectés par le VIH et dans le cadre de programmes de contrôle de la tuberculose.

L'isoniazide présente 3 inconvénients majeurs : seulement la moitié des patients terminent le traitement de 6 mois, cet antibiotique est associé à des troubles hépatiques et à des neuropathies périphériques et plusieurs souches résistantes sont apparues dans toutes les régions du monde. Le traitement rifampicine-pyrazinamide, plus court, devrait être mieux suivi. Les auteurs précisent également que le taux de résistance (de Mycobacterium tuberculosis) à la rifampicine est inférieur à celui de l'isoniazide.

Source : Journal of American Medicine Association, March 15, Vol. 283 ; n°11 : 1445-1450