Evaluation des bénéfices du clopidogrel pour les angioplasties coronaires

Chez des patients avec un syndrome coronarien aigu, un traitement par clopidogrel avant et après l'angioplastie permet de réduire la fréquence des complications cardiovasculaires dans le mois qui suit l'intervention. Les effets du clopidogrel à long terme semblent moins clairs.

Ce résultat est issu de l'essai CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrrent Events) dont les résultats sont parus dans le Lancet du 18 août.

Pour cette étude en double aveugle contre placebo, 2.658 patients programmés pour une angioplastie coronaire ont reçu avant l'intervention (6 jours) un pré-traitement par aspirine plus clopidogrel ou placebo.

Le clopidogrel est un agent antiplaquettaire dont l'effet est synergique en présence d'aspirine.

Après l'intervention, 80 % des patients dans les deux groupes ont été traités par clopidogrel ou ticlopidine (plus aspirine) durant 4 semaines avant de reprendre le traitement de l'essai durant 8 mois.

Le premier critère d'évaluation était une combinaison des décès cardiovasculaires, IDM ou procédures de revascularisation urgentes dans les 30 jours post-intervention.

Ces évènements ont concerné 4,5 % des patients du groupe clopidogrel et 6,4 % des patients du groupe placebo dans la période des 30 jours (risque relatif = 0,70 ; IC 95 % = 0,5-0,97).

Le clopidogrel est donc supérieur au placebo pour limiter le risque d'événement cardiovasculaire grave dans la période qui suit directement l'intervention.

Dans cet essai, Mehta et al. estiment que les bénéfices du clopidogrel sont également visibles sur le long terme, c'est à dire jusqu'à la fin du suivi. La fréquence des hémorragies menaçant le pronostic vital est semblable dans les deux groupes. On note pour tout le suivi une réduction de 31 % des décès cardiovasculaires ou IDM dans le groupe clopidogrel versus placebo.

Néanmoins, ce résultat est discuté dans un éditorial par le Dr R. Stables (Royal Liverpool University Hospital). "La valeur du traitement à long terme est moins claire", explique-t-il. En effet, il indique que les bénéfices mesurés sur tout le suivi sont imputables à la réduction des complications dans la période des 30 jours. "Au-delà des 30 jours après l'angioplastie coronaire, il n'y a pas d'avantage significatif des traitements actifs versus placebo en termes de décès cardiovasculaires ou d'infarctus du myocarde non fatal…". Selon lui, la durée optimale du traitement par clopidogrel reste à déterminer.

Source : Lancet 2001;358:527-33.