Polyarthrite rhumatoïde : les résultats intéressants de l’association d’un anticorps monoclonal anti-TNF au méthotrexate

Chez des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde incomplètement contrôlée par le méthotrexate, l'adjonction d'un anticorps monoclonal anti-TNF alpha à ce traitement permet d'améliorer la symptomatologie, indiquent les résultats d’un vaste essai international de phase III publié dans le Lancet.

Cet essai randomisé, contrôlé avec placebo, mené en double aveugle, a été coordonné par des investigateurs britanniques, américains, néerlandais, allemands et autrichiens.

Il a inclus 428 patients avec PR active qui ont pris du méthotrexate à dose fixe (12,5 mg/semaine) pendant au moins 4 semaines avant de recevoir en plus soit un placebo (n=88), soit un anticorps monoclonal chimérique homme-souris dirigé contre le TNF alpha (tumor necrosis factor). Les arguments s’accumulent en effet pour faire du TNF alpha un élément central de la pathogénèse de la polyarthrite rhumatoïde.

Les patients recevant par voie intraveineuse l’anti-TNF (infliximab, Centocor Inc) ont été répartis en quatre groupes (deux doses toutes les 4 ou 8 semaines). Tous les patients participant à l’essai ont été évalués toutes les 4 semaines pendant 30 semaines.

Le principal critère de jugement était une amélioration de 20 % à la 30e semaine selon les critères de l’American College of Rhumatology (ACR). Cet objectif a été atteint respectivement chez 53 %, 50 %, 58 % et 52 % des patients recevant l’anti-TNF à la dose de 3mg/kg toutes les 4 ou 8 semaines ou 10 mg/kg toutes les 4 ou 8 semaines. Seulement 20 % des patients du groupe méthotrexatre plus placebo ont connu une amélioration semblable (p<0,001 pour chacun des groupes infliximab versus placebo).

De même, une amélioration de 50 % selon les critères de l'ACR a été observée chez 29 %, 27 %, 26 % et 31 % des patients sous infliximab plus méthotrexate dans les mêmes groupes de traitement, mais chez seulement 5 % des patients dans le groupe placebo plus méthotrexate (p< 0,001).

"L’infliximab a été bien toléré, les arrêts de traitement dus aux effets secondaires et la survenue d’effets indésirables ou d'infections sévères n'ont pas dépassé ceux du groupe placebo", indiquent le Dr Ravinder Maini et ses collaborateurs du Charing Cross Hospital de Londres.

Dans la mesure où un anticorps bloquant l’action du TNF alpha peut perturber les réponses immunitaires vis-à-vis des infections, les auteurs ont déterminé leur incidence pendant le traitement. Ils précisent ne pas avoir observé au cours de cet essai de 30 semaines d’augmentation du nombre des infections sévères nécessitant un traitement hospitalier, les infections étant cependant plus fréquentes dans le groupe recevant 10 mg/kg d’infliximab que dans les autres groupes.

Quatre cancers (rechute d’un cancer du sein, carcinome, mélanome, lymphome B non-hodgkinien) ont été rapportés dans cet essai représentant un suivi de 359 patients-années. Ceci doit être mis en perspective, notent les auteurs, avec le fait que plusieurs publications font état d’une augmentation des lymphomes B dans la polyarthrite rhumatoïde, en particulier en cas d’exposition antérieure au méthotrexate.

Enfin, au cours de cet essai de plus de 7 mois, de faibles taux d’anticorps anti-ADN double brin (10 U/ml) ont été rapportés chez 16 % des patients. Cela dit, seulement 4% des patients avaient un titre en anticorps égal ou supérieur à 25 U/ml au test de Farr.

Au total, sur la base du profil de tolérance et de l'efficacité de l'infliximab, les auteurs recommandent d'utiliser cet anticorps anti-TNF à la posologie de 3mg/kg toutes les 8 semaines. Globalement, ces résultats sont comparables à ceux d’une étude précédente avec méthotrexate et etanercept, un autre agent bloqueur du TNF (tumor necrosis factor receptor-IgG1 fusion protein), concluent les auteurs.

Source : Lancet, 1999, 354: 1932-39.