Un décret autorise les CPAM à déconventionner en urgence les professionnels de santé

Un décret publié sans concertation et en toute discrétion risque de tendre encore un peu plus les relations compliquées entre les professionnels de santé libéraux et les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM).

Publié au journal officiel le 29 novembre, ce décret autorise en effet les directeurs des CPAM à déconventionner « pour une durée qui ne peut excéder trois mois » « en cas de violation particulièrement grave des engagements conventionnels » ou ayant engendré un préjudice financier. Les syndicats de médecins et d’infirmier libéraux dénoncent une procédure arbitraire et un régime d’exception.

La Cour des comptes ouvre la chasse aux fraudeurs

En septembre dernier, la Cour des comptes a publié un rapport sur la lutte contre les fraudes aux prestations sociales. Elle y met en lumière une part « prépondérante » des fraudes détectées, 136 millions d’euros annuels, qui ont pour origine une surfacturation des professionnels de soins de ville.

Si elle recommandait de multiplier et d’automatiser les contrôles des cotations facturées par les professionnels de santé libéraux, elle plaidait également pour un durcissement des sanctions allant jusqu’au déconventionnement d’office pour « les professionnels de santé sanctionnés à deux reprises par la voie pénale ou administrative au titre de fraudes qualifiées et ayant épuisé leurs voies de recours ».

La Cour des comptes enjoignait par la même occasion le gouvernent de publier les décrets d’applications de textes législatifs qui existent depuis 2007 et qui prévoyaient déjà qu’« en cas d’urgence, lorsque la violation des engagements prévus par la convention est particulièrement grave ou qu’il en résulte pour l’organisme un préjudice financier, la caisse primaire d’assurance maladie peut décider de suspendre les effets de la convention après avoir mis à même le professionnel de présenter ses observations. »

8 jours pour organiser sa défense

Le décret publié autorise le directeur de la CPAM à suspendre les effets de la convention « en cas de violation particulièrement grave des engagements conventionnels… notamment dans les cas de nature à justifier, en présence d’un préjudice financier pour l’assurance maladie, le dépôt d’une plainte pénale. Le directeur est lors tenu de :

• de communiquer au professionnel un courrier indiquant les faits reprochés, la mesure de suspension envisagée et sa durée. Il transmet ces éléments au directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie.
• d’engager parallèlement la procédure de déconventionnement prévue dans les conditions prévues par les dispositions conventionnelles ».

Le professionnel dispose d’un délai de huit jours pour demander à être entendu, assisté le cas échéant de la personne de son choix, dans un délai qui ne saurait excéder quinze jours à compter de la même date. Il peut également, dans ce délai de quinze jours, présenter des observations écrites.
À compter de la date de réception des observations écrites ou du lendemain de l’audition du professionnel, le directeur… peut dans un délai de quinze jours :

– Soit décider d’abandonner la procédure et dans ce cas, il en informe l’intéressé dans les meilleurs délais

– Soit décider de suspendre les effets de la convention à l’égard du professionnel pour une durée qu’il fixe, dans la limite de trois mois, sous réserve d’avoir recueilli l’avis du directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie. Cette décision prend effet à compter du lendemain de sa notification.

Les syndicats dénoncent une procédure d’exception

Pour le syndicat des médecins libéraux “les délais qui sont laissés à ce professionnel pour se défendre sont particulièrement courts et, surtout, cette suspension conventionnelle peut être prononcée sans que les commissions paritaires soient consultées. Le SML s’indigne devant une telle procédure d’exception qui introduit encore davantage de déséquilibre entre la Caisse et le professionnel de santé à l’heure où, par ailleurs, a été instauré le ‘droit à l’erreur’ dans un récent texte de loi. Les commissions paritaires locales et les procédures amiables doivent remplir leurs missions”.

La Fédération des Médecins de France regrette une manifestation de défiance et de mépris envers les médecins libéraux et s’insurge également contre une procédure d’exception qui fait fi du “principe élémentaire qu’on ne peut à la fois être juge et partie”.

« Le directeur de la CPAM peut donc désormais, de sa propre initiative et sur son seul jugement, déconventionner un médecin. Sans examen contradictoire, sans audition, sans consultation ni de la Commission paritaire locale ni de la Commission des Pénalités. »

Pour l’UFML-S, un médecin n’est pas un justiciable comme un autre puisqu’il peut donc être condamné sans étude de son dossier en commission paritaire locale et ses patients (qui n’ont rien demandé) déremboursés s’ils le consultent’.

La Fédération nationale des infirmiers cherche à faire annuler ce texte.

Elle dénonce une procédure inéquitable et choquante qui même au nom de la chasse aux fraudeurs est inacceptable, car elle relève de l’arbitraire et piétine la convention.

« Ce texte est une violence faite aux professionnels de santé libéraux et aux IDEL qui, au moindre faux pas, selon le bon vouloir du directeur de leur CPAM, peuvent désormais écoper de la peine maximale et se retrouver d’emblée déconventionnés ! »