Affections de longue durée : une étude sur l'évolution du nombre d'assurés pris en charge à 100% depuis 10 ans (1994 à 2004)

C'est pourquoi la caisse nationale suit d'une manière approfondie la fréquence des affections de longue durée et leur répartition géographique. Ce besoin d'une meilleure connaissance de la prise en charge des ALD a encore été souligné récemment par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie.

AMELI, le 5/04/2006

La prise en charge des personnes atteintes d'une affection de longue durée (ALD) 1 représente un enjeu croissant sur le plan sanitaire et économique pour l'Assurance Maladie. En effet, près de 8 millions de personnes (tous régimes confondus) sont atteintes d'une affection de longue durée.

C'est pourquoi la caisse nationale suit d'une manière approfondie la fréquence des affections de longue durée et leur répartition géographique. Ce besoin d'une meilleure connaissance de la prise en charge des ALD a encore été souligné récemment par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie.

• fin 2004, 6,6 millions d'assurés relevant du régime général sont pris en charge à 100% de leurs soins à ce titre, soit prés de 12% des assurés. Depuis 10 ans, le nombre de personnes prises en charge au titre des affections de longue durée a fortement augmenté (+ 73,5% depuis 1994, + 53,3% si on rapporte ce nombre à l'évolution de la population générale durant cette période) ;

• la répartition géographique des prises en charge à 100% pour le diabète et les cancers correspond aux données épidémiologiques et reflète les mêmes disparités régionales ;

• les dépenses de soins des patients concernés représentaient (hors indemnités journalières) 47,2 milliards d'euros, soit près de 60% du total des dépenses remboursées d'assurance maladie 2 .

Chargée d'accompagner avec attention ces assurés et de leur garantir un accès à des soins de qualité au juste co ût, l'Assurance Maladie a analysé les différents facteurs récents d'évolution du profil des personnes atteintes d'une affection de longue durée pour anticiper les évolutions futures.

Le dispositif des affections de longue durée (ALD) a été mis en place afin de permettre la prise en charge des patients ayant une maladie chronique comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement co ûteuse. Depuis 1987, une liste régulièrement révisée de 30 affections ouvre droit à une prise en charge à 100% des soins liés à la pathologie (tumeurs malignes, diabète, maladies psychiatriques de longue durée, maladie coronaire, etc.) 2 champ régime général –risque maladie hors indemnités journalières. Les frais d'hospitalisation publique sont évalués sur la base du tarif opposable des établissements.

Des facteurs explicatifs démographiques et médicaux de l'augmentation du nombre de patients en ALD

Au-delà des spécificités liées à chaque pathologie, il ressort de cette étude que la très forte augmentation du nombre d'assurés bénéficiaires de ce dispositif de prise en charge s'explique par quatre facteurs majeurs :

-la croissance démographique de la population,

-l'accroissement de la prévalence des pathologies graves,

-l'allongement de l'espérance de vie des malades,

-l'élargissement des critères de prise en charge à 100%.

•Premier facteur : la croissance démographique .

La population du régime général est passée de 49 à 55 millions entre 1994 et 2004.

• Deuxième facteur : l'augmentation, observée par les épidémiologistes, de la

prévalence des pathologies graves .

Ce lien est particulièrement manifeste pour les pathologies dont les critères

diagnostiques sont précis, comme le montrent les exemples suivants :

- Le diabète . L'étude montre que l'augmentation du nombre de personnes en ALD pour diabète est de 83 % en 10 ans. Le facteur majeur est la prise de poids de la population résidente en France (surpoids et obésité). Une étude publiée en mars 2006 par l'Institut national de la veille sanitaire évaluait d'ailleurs à 47% la contribution de l'augmentation de l'obésité sur l'accroissement prévisible du nombre de diabètes traités pour la période 1999-2016. Dans le même temps, les générations nombreuses nées après la seconde guerre mondiale sont à l'âge où l'apparition du diabète est très forte.

- Les cancers . Le nombre de personnes en ALD pour cancer a augmenté de 84% en 10 ans. L'intensification du dépistage pour le cancer de la prostate (+165% en prévalence) et pour le cancer du sein (+70% en prévalence) ont une influence sur l'augmentation du nombre de cas.

- Les hépatites . La mise en place et le déploiement du dépistage de l'hépatite C dans la dernière décennie expliquent l'augmentation du nombre de personnes prises en charge en ALD au titre de cette maladie.

• Troisième facteur : l'augmentation de l'espérance de vie des patients atteints d'une ALD . Les progrès médicaux et l'amélioration de la surveillance ont permis de faire reculer la mortalité dans certains cas (infection par le VIH, dépistage précoce et traitement du cancer du sein, traitement des pathologies cardiovasculaires…) et d'augmenter l'espérance de vie de quatre ans en moyenne : l'âge moyen du décès d'une personne en ALD est en 2004 de 75 ans contre 71 ans en 1994, sachant que l'âge moyen d'entrée en ALD a peu varié durant la période (58 ans en 1990 et 60 ans en 2004).

• La révision des critères médicaux de prise en charge à 100% des affections de longue durée constitue enfin un quatrième facteur de l'augmentation du nombre d'assurés pris en charge . A titre d'exemple, le taux de glycémie à jeun définissant le seuil de diagnostic du diabète a été abaissé de 1,40 gr/l à 1,26 gr/l au cours de la dernière décennie, d'où une forte augmentation du nombre de diabétiques pris en charge.

Les pathologies les plus fréquentes concernent les tumeurs malignes (1 264 000 assurés), les diabètes de type 1 et de type 2 (1 211 000), les affections psychiatriques de longue durée (896 000) et le groupe des affections cardio-vasculaires (2 134 000). Ces quatre groupes d'affections représentaient 76 % des 30 ALD prises en charge.

D'importantes disparités géographiques

Les disparités géographiques du nombre de personnes prises en charge au titre du diabète correspondent aux différences régionales de prévalence de l'obésité. Il en est de même pour les cancers du poumon pris en charge en ALD et les données de mortalité.

Le cas du diabète et de l'obésité

Les taux de patients en ALD pour diabète (figure 1) et les données épidémiologiques disponibles sur l'obésité (figure 2) présentent de nombreuses similitudes : Nord, Picardie et Champagne-Ardenne sont des régions de forte prévalence pour le diabète en ALD et l'obésité alors que le grand ouest demeure épargné.

Hommes Femmes Figure 1 : Taux de patients en affection de longue durée pour diabète , standardisés sur l'âge, régime général (y compris les SLM) -CNAMTS 2004

prévalence en %

Figure 2 : Prévalence de l'obésité en 2003 (Source : Obépi)

Les ALD cancer du poumon et la mortalité

Tant pour les hommes que pour les femmes, le taux départemental de patients en ALD pour cancer du poumon (figure 3) est étroitement corrélé avec le taux de mortalité enregistré par l'INSERM (figure 4).

Figure 3 : Taux de patients en affection de longue durée pour tumeur maligne trachée-bronches-poumon , standardisés sur l'âge, régime général (y compris les SLM) -CNAMTS 2004

Figure 4 : Salem G, Rican S, Jougla E. Atlas de la santé en France- volume 1 :les causes de décès. Paris : Editions John Libbey ; 2000.

Ces résultats illustrent l'importance de disposer de critères scientifiques précis et adaptés pour caractériser la gravité des maladies dont l'assurance maladie assure à juste titre la couverture à 100%. Ils mettent en exergue l'enjeu des programmes de prévention contre l'obésité, le tabac, l'alcool qui seuls peuvent limiter l'augmentation de la prévalence de certaines pathologies. Enfin, compte tenu du nombre de patients pris en charge, le respect des règles de prise en charge à 100 % (seuls les soins liés à la pathologie sont pris en charge à 100%) est important en terme de maîtrise des dépenses de l'Assurance Maladie.

Les résultats détaillés sont publiés sur Ameli.fr,

espace mieux connaître l'Assurance Maladie, rubrique études nationales

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