Quelle est l'efficacité des spermicides?

Si les spermicides plaisent à certaines femmes, leurs utilisatrices ne doivent en attendre qu'une protection limitée. Pour bien des femmes souhaitant une contraception, les spermicides semblent une option intéressante. Dans les pays où ils sont disponibles, on se les procure habituellement sans ordonnance et sans l'aide d'un prestataire. Leur emploi est facile et peut parfois se faire à l'insu du partenaire sexuel.

Les spermicides ne s'utilisent qu'au moment des rapports sexuels. De plus, s'ils peuvent incapaciter ou tuer les spermatozoïdes, et, s'ils ont parfois des effets secondaires mineurs et localisés, ils n'ont pas d'action systémique sur le corps de la femme. Enfin, ils existent sous différentes formes et l'utilisatrice peut choisir entre films, ovules, gelées, mousses, crèmes ou comprimés.

Employés seuls, les spermicides comptent pourtant parmi les moins efficaces des contraceptifs modernes : en utilisation typique, leur taux de grossesse à un an est d'environ 26 %.¹ Ils sont donc plutôt indiqués pour les femmes qui ne peuvent pas ou ne veulent pas employer une autre méthode contraceptive, ou pour celles acceptant le risque d'une grossesse non désirée. Il est important d'informer ces utilisatrices sur la contraception d'urgence, une méthode d'appoint à laquelle elles pourront recourir en cas de rapport non protégé (spermicide non utilisé ou mal utilisé).

Par ailleurs, les femmes ne doivent pas compter exclusivement sur les spermicides pour les protéger contre les maladies sexuellement transmissibles (MST). Il semble que le nonoxynol-9 (N-9) ait un effet prophylactique modéré contre la blennorragie et la chlamydiose, mais les chercheurs n'ont pu déterminer avec certitude son pouvoir contre les MST virales, et notamment contre les infections par le VIH. De fait, un usage répété de ce spermicide peut irriter la muqueuse vaginale, augmentant théoriquement le risque de transmission du VIH. Des études sont en cours pour évaluer l'action prophylactique de diverses spécialités spermicides actuellement sur le marché, comme celles contenant du chlorure de benzalkonium ou de l'octoxynol-9.

Evaluation de l'efficacité

Quel est le degré de protection contre la grossesse offert par les spermicides ?

Les produits au N-9 sont utilisés depuis plus de 40 ans. Pour leur première approbation en 1980 par la U.S. Food and Drug Administration (FDA), aucun essai clinique rigoureux d'évaluation de leur efficacité contraceptive n'avait été requis. Leur taux de grossesse de 26 % à un an en utilisation typique reflète en réalité les résultats très variables d'études difficiles à comparer : les valeurs relevées s'échelonnent ainsi entre 0,3 et 37 %.²

FHI a conduit récemment une étude dans cinq pays auprès d'environ 750 femmes. Extrapolés à partir de données recueillies sur une période de six mois, les taux de grossesse calculés à un an et en utilisation typique ont été même supérieurs aux précédents : 40 % chez les femmes utilisant un film spermicide contenant une dose moyenne de N-9 (72 mg) et 44 % chez celles employant un comprimé moussant à forte dose de N-9 (100 mg).³ Chez les femmes sexuellement actives et n'utilisant aucune contraception, le taux de grossesse à un an se situe autour de 85 %.⁴

Aux Etats-Unis, FHI est en train de mener une importante évaluation de spermicides au N-9 avec différentes doses et en plusieurs formulations. Cette étude randomisée et contrôlée inclut 1.800 femmes. Son but est de tester l'innocuité, l'efficacité, l'acceptabilité et l'usage de ces spécialités. La FDA a recommandé que les fabricants de spermicides soient obligés de conduire des essais cliniques de grande échelle sur les produits déjà sur le marché, mais elle attend les résultats de l'étude de FHI avant de prendre une décision.

Alors que les chercheurs s'efforcent de connaître les taux de grossesse réels des spermicides, M. Markus Steiner, épidémiologiste de FHI, souligne que ces taux peuvent être trompeurs. Comme pour les autres méthodes de barrière, l'efficacité des spermicides repose en effet largement sur un emploi correct et systématique. Selon cet épidémiologiste, c'est ce point que prestataires et clientes devraient considérer plutôt que de se fier aux taux de grossesse.⁵ Si les spermicides sont les moins efficaces des contraceptifs actuels, c'est en général parce que les femmes les utilisent d'une manière soit incorrecte, soit sporadique. Il est difficile de savoir quelle est leur réelle efficacité en cas d'emploi parfait, car une telle évaluation nécessite que les participantes à un essai clinique fournissent en toute sincérité des informations précises.

Pour qu'un spermicide soit utilisé parfaitement, il faut que la femme l'emploie à chaque rapport sexuel, qu'elle le place bien dans le vagin (sur le col utérin ou proche de ce dernier) et ce moins d'une heure avant l'acte sexuel, qu'elle laisse au spermicide le temps de se dissoudre et de diffuser, qu'elle répète l'application ou l'insertion si plus d'une heure s'est écoulée avant le rapport sexuel, et qu'elle s'abstienne de toute douche vaginale pendant au moins six heures après l'acte sexuel.

Comme les spermicides sont souvent achetés en pharmacie ou distribués au niveau de programmes communautaires, l'effort d'information sur leur efficacité et sur leur emploi auprès des clientes peut être ardu.

Emploi avec d'autres méthodes de barrière

Il n'est pas certain que l'emploi des spermicides avec d'autres méthodes de barrière augmente l'efficacité contraceptive. Comme le souligne M. Steiner de FHI, la grande variabilité des résultats observés peut refléter la manière plus ou moins parfaite d'utilisation des méthodes.

L'emploi d'un spermicide avec les capes cervicales semble renforcer l'efficacité contraceptive de ces dernières. Selon diverses études, le taux de grossesse à un an varie entre 5 % et 21 % chez les femmes utilisant cette double méthode.⁶ Chez celles n'employant que la cape, ce taux va de 20 % pour les femmes nullipares à 40 % pour les unipares et multipares en utilisation typique.

On ignore si l'emploi d'un spermicide avec les diaphragmes augmente ou même diminue l'efficacité contraceptive de ces derniers. D'après différentes études, le taux de grossesse à 12 mois se situe entre 10 % et 21 % chez les femmes utilisant les deux contraceptifs ensemble.⁷ Chez celles n'employant que le diaphragme, ce taux est compris entre 1 % et 29 % en utilisation typique.

Il est en fait possible qu'en utilisation typique le diaphragme seul soit un contraceptif plus efficace qu'un diaphragme utilisé avec un spermicide. L'emploi de la double méthode peut être compliqué et coûteux, décourageant ainsi une utilisation systématique du diaphragme. Les chercheurs ont spéculé qu'un emploi continu du diaphragme serait plus pratique et peut-être plus systématique qu'un emploi traditionnel (insertion peu avant le rapport sexuel et retrait conseillé dans les 24 heures).

Deux études réalisées avec un total de 1.670 utilisatrices portant un diaphragme en permanence (jusqu'à un an dans une des études, et quatre ans dans l'autre) ont permis de noter d'excellents taux de contraception. L'utilisation continue du diaphragme sans spermicide donnait des taux de grossesse de 3 % et 1 %, respectivement.⁸ Mais c'est un taux de grossesse annuel de 24 % qu'ont observé les chercheurs du Margaret Pyke Centre à Londres, dans le cadre d'une autre étude financée par FHI. Cette étude a été conduite auprès de 110 femmes portant elles aussi un diaphragme sans interruption pendant 12 mois et ne se servant pas de spermicide.⁹ Dans ces trois études, les diaphragmes étaient retirés brièvement chaque jour (en attendant au moins 6 heures après chaque rapport sexuel) pour être nettoyés, puis immédiatement remis en place.

D'autres études ont montré que l'emploi traditionnel du diaphragme (avec spermicide et avec insertion peu avant l'acte sexuel) est plus efficace que son emploi continu sans spermicide. Mais aucun écart significatif n'a été trouvé.¹⁰ En général, les chercheurs n'ont pas observé de différence entre les taux de discontinuation pour raisons médicales de ces deux modes d'emploi du diaphragme.

L'emploi continu du diaphragme sans spermicide est considéré comme une méthode expérimentale. Il n'est pas recommandé pour un usage courant.

La promotion de l'emploi des spermicides avec le préservatif masculin a fait l'objet de débats et d'enquêtes. On se demande si, en incitant à l'emploi de cette double méthode, on ne conduit pas en fait à un usage plus sporadique du préservatif.

FHI a étudié comment l'accessibilité aux spermicides peut influencer l'emploi du préservatif masculin. Trois groupes de prostituées colombiennes ont ainsi été suivis : le premier n'employait que des préservatifs, le deuxième des spermicides avec les préservatifs, le troisième avait pour instruction de recourir aux spermicides si le préservatif n'était pas utilisé. Toutes les participantes avaient reçu pour consigne d'utiliser un préservatif à chaque rapport sexuel. D'après les déclarations des prostituées, 50 % de celles du premier groupe employaient effectivement un préservatif à chaque rapport. Cette proportion était encore de 40 % dans le deuxième groupe. Mais, dans le dernier groupe, celui des femmes auxquelles on avait demandé d'utiliser un spermicide si le préservatif n'était pas employé, ce chiffre tombait à moins de 5 %. Les chercheurs ont conclu que «la faible proportion d'utilisations systématiques enregistrée dans le dernier groupe devrait préoccuper les responsables des programmes de planification familiale. Les prostituées sont peut-être moins motivées pour exiger le port du préservatif si des spermicides sont proposés en option à leurs clients potentiels.»¹¹

L'emploi des spermicides avec les préservatifs féminins est possible. Aucune étude n'a cependant comparé l'efficacité de cette double méthode avec celle de ce seul préservatif. (Le lubrifiant fourni avec ce dernier n'est pas un spermicide.)

Le spermicide employé dans les éponges contraceptives est considéré leur principal moyen de prévention des grossesses. Elles ne sont donc pas utilisées sans spermicide.

Effets sur la santé

Le problème le plus fréquent survenant avec l'emploi d'un spermicide est une irritation des tissus génitaux chez la femme ou chez l'homme. Habituellement, l'irritation n'est que passagère et disparaît quand le spermicide n'est plus utilisé. Mais l'usage répété des spermicides peut ulcérer la muqueuse utérine.

Il semble par ailleurs que l'emploi d'un spermicide au N-9 augmente le risque d'infection des voies urinaires (IVU) chez les femmes. Une telle infection se caractérise par des mictions douloureuses, impérieuses et fréquentes. Ce phénomène a été observé chez les femmes utilisant soit un diaphragme avec un spermicide,¹² soit des préservatifs traités en surface avec un spermicide,¹³ ou encore un spermicide seul.¹⁴ Les spermicides semblent modifier le milieu vaginal, en permettant à des micro-organismes comme Escherichia coli, le premier agent responsable des IVU, de se multiplier et de se fixer plus facilement à la muqueuse vaginale.¹⁵

Deux études américaines ont notamment mis en évidence chez les jeunes femmes sexuellement actives une nette relation entre IVU et utilisation répétée soit du diaphragme avec un spermicide, soit du préservatif traité avec un spermicide.¹⁶ Il faudra des travaux complémentaires pour savoir si un usage plus fréquent des spermicides seuls accroît également le risque d'IVU.

Il n'existe pas de lignes directrices pour aider les prestataires à informer leurs clientes sur l'éventuel risque d'IVU lié à l'emploi fréquent d'un spermicide. «Les prestataires devraient cependant prévenir les clientes qui utilisent un spermicide seul ou avec une autre méthode de barrière du risque accru d'IVU», dit Elaine Murphy, conseillère principale avec le Program for Appropriate Technology in Health, basé aux Etats-Unis, et coprésidente d'une commission sur les interactions entre clients et prestataires auprès de l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID). «Les prestataires devraient informer les femmes sur les signes et les symptômes des IVU, et leur indiquer comment réagir en présence de ces derniers. Ils devraient aussi pouvoir diriger celles atteintes d'une IVU vers un centre de traitement. Et il faudrait conseiller à celles souffrant d'IVU répétées de considérer un autre moyen de contraception au lieu des spermicides.»

Les chercheurs ont aussi établi un lien entre altération du milieu vaginal et vaginose bactérienne. Cette infection courante est considérée comme un facteur de risque pour des conditions pelviennes et obstétriques plus graves. Mais les résultats des chercheurs suggèrent que l'emploi d'un spermicide réduise le risque de vaginose bactérienne. En laboratoire, plusieurs spermicides, comme le N-9, le chlorure de benzalkonium et le menfégol, sont capables de tuer différents micro-organismes associés à cette vaginose.¹⁷ Une étude réalisée avec un échantillon d'environ 180 femmes, dont 66 employaient un spermicide au N-9, a montré une différence significative de la fréquence des vaginoses bactériennes entre les utilisatrices du spermicide (15 %) et les non-utilisatrices (31 %).¹⁸ D'autres travaux seront nécessaires pour clarifier ce point.

Il existerait un lien entre l'utilisation des éponges imprégnées de N-9 et certaines mycoses vaginales résultant d'une prolifération du Candida albicans.¹⁹ Mais l'emploi des spermicides seuls n'a pas pu être associé clairement à une vaginite à Candida, car les données existantes sont contradictoires.²⁰

Acceptabilité

Ce sont les spermicides que les femmes aiment employer qui seront utilisés le plus souvent, rendant ainsi la méthode plus efficace en utilisation typique. Et si les spermicides pouvaient également protéger contre les MST, leur acceptabilité serait encore meilleure.

Plusieurs études sont en cours pour évaluer l'acceptabilité des produits spermicides. Les mousses, par exemple, se sont révélées trop salissantes et trop lubrifiantes. C'est ce qu'ont montré les chercheurs de FHI et ceux de l'University Teaching Hospital de Lusaka, en Zambie, avec un échantillon de 114 femmes et de 150 hommes qui consultaient dans un dispensaire de traitement des MST. Comprimés moussants et ovules semblaient mieux acceptés.²¹

FHI a conduit une autre étude d'acceptabilité des spermicides auprès de 162 clientes de centres de planification familiale au Kenya, en République dominicaine et au Mexique. Les chercheurs ont observé que les films contraceptifs étaient préférés aux comprimés moussants. Là-encore, parce qu'ils étaient mouillants et salissants, les comprimés étaient inacceptables pour bien des femmes.²²

Des discussions de groupe dirigées conduites auprès de 77 femmes mexicaines à faible revenu ont révélé que, pour ces utilisatrices, les spermicides étaient les moins incommodants des contraceptifs de barrière. Mais, pour la plupart de ces femmes, ces méthodes, y compris les spermicides, tendaient à gêner leur intimité, parce qu'elles inséraient le contraceptif juste avant le rapport sexuel. Les chercheurs ont noté que si, en fait, les méthodes de barrière féminines peuvent être insérées juste avant leur emploi, «il semble que, dans cette communauté, le moment de l'acte sexuel soit souvent difficile à prévoir et que la femme ne puisse pas compter sur la patience de l'homme pendant qu'elle se prépare.»²³

«Les spermicides sont peu utilisés au Mexique», confirme le docteur Susana Bassol, qui dirige le service de biologie de la reproduction au Centro de Investigación Biomédica de Torreón, au Mexique. «Ils ne sont pas distribués par les programmes de planification familiale. De plus, ils sont trop coûteux pour la plupart des femmes. Et leurs taux de grossesse sont relativement élevés. Les prestataires ne les recommandent que dans certaines situations, par exemple lorsqu'une femme passe d'une méthode contraceptive à une autre, ou quand elle allaite pendant une brève période.»

Au Kenya, «les spermicides n'ont pas une très bonne image. Les clientes les croient salissants et irritants. Elles pensent aussi qu'ils retardent l'acte sexuel et que leurs taux d'échec sont élevés», déclare Nester Theuri, qui coordonne les programmes du service de santé reproductive pour le secteur privé de planification familiale au Kenya. «Par ailleurs, de nombreuses femmes, surtout dans les campagnes, n'aiment pas devoir toucher leurs parties génitales pour pouvoir utiliser les spermicides.»

«De plus, il y a un manque de counseling. Les prestataires de soins ne semblent pas très enthousiastes à propos des spermicides pour la planification familiale. En conséquence, ils ne disent pas à leurs clientes comment les employer correctement.»

Si les spermicides sont peu employés au Kenya, c'est également du fait de leur coût. Les spermicides vendus par les sources commerciales sont chers, notamment si la femme veut les employer en complément d'une autre méthode dans un but contraceptif ou à des fins prophylactiques contre les MST.

La situation est comparable en Ouganda, de l'autre côté de la frontière. «Peu de femmes utilisent les spermicides, surtout si elles sont mariées», précise Allen Nankunda, expert en communication auprès du Delivery of Improved Services for Health Project, un projet conjoint du gouvernement ougandais et de l'USAID. «Les clientes des centres de planification familiale tendent à préférer les méthodes de plus long terme, et celles qui sont plus faciles à utiliser et plus efficaces. Ce sont les adolescentes non mariées qui ont surtout tendance à employer les spermicides.»

Au Népal, les spermicides sont accessibles depuis 1983, mais ils ne sont pas distribués par les dispensaires gouvernementaux. Si les femmes peuvent se procurer des comprimés moussants ou des films contraceptifs, leur emploi est rare, comme l'indique Kamala Moktan de FHI, une infirmière licenciée travaillant dans ce pays.

-- Kim Best

Notes

1. Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al., eds. Contraceptive Technology, Seventeenth Revised Edition. (New York: Ardent Media, Inc., 1998) 216-17.
2. Hatcher, 803-9.
3. Raymond E, Dominik R, The Spermicide Trial Group. Contraceptive effectiveness of two spermicides: a randomized trial. Obstet Gynecol 1999;93(6):896-903.
4. Hatcher, 216.
5. Steiner MJ. Contraceptive effectiveness. What should the counseling message be? [commentary] JAMA 1999;282(15):1405-7.
6. Hatcher, 814-16.
7. Hatcher, 818-21.
8. Stim EM. The nonspermicide fit-free diaphragm: a new contraceptive method. Adv Plann Parenthood 1980;15(3):88-98; Ferreira AE, Araúju MJ, Regina CH, et al. Effectiveness of the diaphragm, used continuously, without spermicide. Contraception 1993;48(1):29-35.
9. Smith C, Farr G, Feldblum P, et al. Effectiveness of the non-spermicidal fit-free diaphragm. Contraception 1995;51(5):289-91.
10. Bounds W, Guillebaud J, Dominik R, et al. The diaphram with and without spermicide. A randomized, comparative efficacy trial. J Reprod Med 1995;40(11):764-74; Faúndes A, Petta CA, D'Oliveira, et al. A new scheme of diaphragm use: evaluation of its effectiveness and acceptance. Gynecol Endocrinol 1999;13(Suppl 3)77.
11. Farr G, Castro LA, DiSantostefano R, et al. Use of spermicide and impact of prophylactic condom use among sex workers in Santa Fe de Bogotá, Colombia. Sex Trans Dis 1996;23(3):206-12.
12. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med 1996;335(7):468-74.
13. Fihn SD, Boyko EJ, Normand EH, et al. Association between use of spermicide-coated condoms and Escherichia coli urinary tract infection in young women. Am J Epidemiol 1996;144(5):512-20.
14. Hooton.
15. Hooton TM, Hillier S, Johnson C, et al. Escherichia coli bacteriuria and contraceptive method. JAMA 1991;265(1)64-9; Gupta K, Hillier SL, Hooton TM, et al. Effects of contraceptive method on the vaginal microbial flora: a prospective evaluation. J Infect Dis 2000;181(2):595-601.
16. Hooton, Scholes, Hughes; Fihn.
17. Jones BM, Willcox LM. The susceptibility of organisms associated with bacterial vaginosis to spermicidal compounds, in vitro. Genitourin Med 1991;67(6):475-77.
18. Jones BM, Eley A, Hicks DA, et al. Comparison of the influence of spermicidal and non-spermicidal contraception on bacterial vaginosis, candidal infection and inflammation of the vagina -- a preliminary study. Int J STD AIDS 1994;5(5):362-64.
19. Rosenberg MJ, Rojanapithayakorn W, Feldblum PJ, et al. Effect of the contraceptive sponge on chlamydial infection, gonorrhea, and candidiasis. A comparative clinical trial. JAMA 1987;257(17):2308-12.
20. Geiger AM, Foxman B. Risk factors for vulvovaginal candidiasis: a case-control study among university students. Epidemiology 1996;7(2):182-87; Barbone F, Austin H, Louv WC, et al. A follow-up study of methods of contraception, sexual activity, and rates of trichomoniasis, candidiasis, and bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1990;163(2):510-14.
21. Hira SK, Spruyt AB, Feldblum PJ, et al. Spermicide acceptability among patients at a sexually transmitted disease clinic in Zambia. Am J Public Health 1995;85(8):1098-1103.
22. Steiner M, Spruyt A, Joanis C, et al. Acceptability of spermicidal film and foaming tablets among women in three countries. Int Fam Plann Perspect 1995;21(3):104-7.
23. García SG, Snow R, Aitken I. Preferences for contraceptive attributes: voices of women in Ciudad Juárez, Mexico. Int Fam Plann Perspect 1997;23(2):52-8.