Programmes de santé reproductive pour hommes

Renoncer aux comportements non bénéfiques

Port-au-Prince (HAITI) -- "Au début, les hommes qui participaient à notre programme avaient tendance à ne songer qu'à eux-mêmes", déclare Gessy Aubry, directrice de GLAS, le Groupe de lutte anti-sida, programme de prévention contre le VIH mené sur les lieux de travail, qu'il s'agisse d'une entreprise de service public ou d'une usine d'embouteillage.

"Les hommes tendaient à ne se soucier que de leur bien-être. Ils avaient souvent une attitude dominatrice à l'égard des femmes, explique-t-elle. Puis, progressivement, très progressivement, ils ont commencé à comprendre qu'ils avaient intérêt à adopter un comportement qui serait aussi favorable aux femmes. Grâce à leurs collègues féminines, ils ont également appris comment pensent les femmes et ils ont commencé à mieux les accepter."

Ces changements de mentalité se sont accompagnés, chez les hommes, d'importantes modifications de comportement qui ont aidé à les protéger davantage du sida. Ce programme, qui a pris fin en 1996, comportait quatre phases, mais c'est la dernière qui a le plus contribué au changement de comportement des participants, selon Mme Aubry. On avait recours à un outil pédagogique largement utilisé pour obtenir l'épanouissement de la personnalité et un changement de comportement, l'analyse transactionnelle (AT).

Cette approche psychologique consiste à apprendre à des adultes à renoncer à des attitudes souvent pénibles et allant à l'encontre du but recherché, généralement acquises dans leur enfance, et à adopter un comportement différent face aux problèmes de l'existence. Elle encourage également une communication directe et dépourvue d'ambiguïté.

"Bien que l'AT soit bien connue dans les pays développés, de nombreux experts doutaient qu'on puisse l'utiliser avec succès dans le monde en développement pour compléter un programme de prévention du VIH", déclare Mme Aubry. "Mais une fois que nous avons traduit ce concept dans la langue maternelle de nos étudiants en tenant compte de leur cadre de référence, l'AT nous a permis de remporter notre plus grand succès. C'était l'élément clé qui nous avait manqué jusque là."

Une évolution progressive

Dans l'ensemble, GLAS a fourni une éducation en matière de prévention du VIH à près de 20.000 travailleurs, la plupart masculins et âgés de 15 à 49 ans.

Ce projet mis en oeuvre sur le lieu de travail a évolué peu à peu. Initialement, GLAS offrait une seule séance d'une heure comprenant une introduction générale aux maladies sexuellement transmissibles, principalement le VIH et sa prévention, suivie d'une période de questions et réponses. "Mais après avoir observé les travailleurs qui avaient suivi ce cours", déclare Mme Aubry, "nous avons décidé d'ajouter une autre séance sur le lieu de travail pour apprendre aux participants à utiliser les préservatifs, à l'aide d'un pénis factice en caoutchouc. Après cette séance, nous ne les avons plus entendus se plaindre de la difficulté de leur utilisation."

D'autres observations des travailleurs ont conduit à ajouter une troisième phase au programme sur le lieu de travail : une discussion d'une heure au cours de laquelle les travailleurs qui avaient participé aux deux premières séances pouvaient poser des questions, analyser les rumeurs et croyances sur le VIH et le sida et discuter de problèmes personnels. "C'était très important dans un milieu comme celui d'Haïti parce que beaucoup des gens auxquels nous avions affaire étaient superstitieux et croyaient que le sida était une maladie surnaturelle, une malédiction jetée contre eux par des gens qui leur voulaient du mal", déclare Mme Aubry. "Chasser ces croyances et les remplacer par l'idée que les hommes peuvent se protéger contre le sida en modifiant leur comportement sexuel a représenté un énorme progrès."

Cependant, même si les trois séances avaient donné aux participants les connaissances nécessaires pour qu'ils renoncent à un comportement sexuel à risque, une étude a montré que certains d'entre eux, hommes et femmes, continuaient à s'exposer au risque d'infection par le VIH. Intriguée par ce comportement, Mme Aubry a conclu que cela devait résulter d'un manque d'amour-propre et de mauvaises méthodes de communication et que des groupes de soutien psychologique intensif utilisant l'AT pourraient s'attaquer au coeur du problème.

Des interventions intensives comme celles-ci sont rares dans les pays en développement. "Mais j'ai décidé d'essayer de l'utiliser en Haïti pour la prévention de la maladie parce que je savais, du fait d'avoir utilisé cette méthode dans des cours de communication à l'intention de professionnels, que c'était un moyen merveilleux d'aider les gens à parvenir à un équilibre dans leur existence", raconte Mme Aubry. "Contrairement à certaines autres approches psychologiques, l'AT ne repose pas sur des concepts compliqués ; en fait, elle démystifie la psychologie. Elle apprend simplement aux gens à utiliser les pouvoirs et les lacunes de leur caractère psychologique pour changer de comportement et prendre de meilleures décisions."

Avec des fonds du projet de FHI intitulé Projet de prévention et de lutte contre le sida (AIDSCAP), Mme Aubry a crée 20 groupes de soutien (deux chacun dans dix lieux de travail différents) qui se sont réunis mensuellement pendant huit mois et durant lesquels les participants se sont familiarisés avec l'AT. Chaque groupe comprenait des hommes et des femmes.

"Travailler avec des hommes et des femmes était très utile pour mettre en lumière les différences entre les deux sexes", explique Mme Aubry. "Les hommes avaient besoin qu'on les aide à renoncer à leur attitude dominatrice mais l'AT leur a aussi appris à réfléchir, pour la première fois de leur vie peut-être, aux raisons de leur attitude et de leurs actions et à en analyser l'origine. En outre, cela leur a souvent donné un sentiment d'être responsable de leurs actes, un respect profond pour leur partenaire dans la vie et une meilleure appréciation de ce que c'est d'élever un enfant.

Grâce au programme, les femmes ont acquis plus de confiance en soi et elles ont pu renforcer leur sens de mère. Elles ont également appris à mieux négocier beaucoup de questions de la vie quotidienne, y compris les questions sexuelles.

Le suivi des participants n'a été qu'intermittent depuis la fin du projet, en 1996. Mais, déclare Mme Aubry, "la majorité des personnes avec lesquelles nous avons travaillé ont maintenu le changement apporté à leur existence et se sont protégées du VIH. Qui plus est, une fois qu'il est mis en pratique, les changements apportés à l'existence des gens ont tendance a être permanents, faisant de ces personnes de meilleurs parents, de meilleurs travailleurs, de meilleurs citoyens."

Un dispensaire pour elle, et un pour lui

Bogotá (COLOMBIE) -- Il fut un temps où tout homme qui cherchait à obtenir des services de santé reproductive à la Clínica Piloto de l'Asociación Probienestar de la Familia Colombiana (PROFAMILIA) s'exposait à des ennuis. Il devait partager l'entrée du dispensaire avec des femmes et se rendre dans une salle d'attente remplie de femmes qui le dévisageaient. De nombreux hommes étaient manifestement intimidés.

Aujourd'hui, toutefois, la Clínica Piloto de Bogotá a un dispensaire réservé aux hommes et mettant l'accent sur leurs besoins spécifiques. Depuis 1994, ce dispensaire est situé en face de la clinique principale de planification familiale, dans un bâtiment différent.

Efraín Patiño, conseiller au dispensaire pour hommes depuis son ouverture en 1985, déclare que les premiers hommes qui venaient à la clinique, initialement financée par AVSC International, qui a son siège à New York, demandaient une vasectomie. Alors que maintenant, M. Patiño reçoit chaque jour une moyenne de 40 hommes dont les visites sont motivées par toute une gamme de problèmes de santé reproductive.

"Je travaille avec des hommes de tous âges, des adolescents aussi bien que des hommes de 80 ans et plus, dit-il, des hommes de tous les niveaux de salaire, d'éducation et de personnalité. En dépit de leurs différences, ils savent que lorsqu'ils viennent ici, ils recevront de bons soins généraux et, quand ils les reçoivent, il sont généralement très reconnaissants."

Les services fournis au dispensaire comprennent les procédures urologiques (y compris la chirurgie avec hospitalisation), la médecine générale, la planification familiale (dont la vasectomie et les préservatifs), les tests et le traitement pour infertilité, le diagnostic des MST et leur traitement (notamment le test de dépistage du VIH), la thérapie sexuelle, les services de laboratoire pour la numération des spermatozoïdes et les examens d'urine, de sang et hormonaux.

Les hommes attirés au dispensaire par l'un quelconque de ses nombreux services de santé peuvent aussi bénéficier d'un counseling sur la santé reproductive et la planification familiale. Le nombre de vasectomies effectuées dans les dispensaires de PROFAMILIA, qui est passé de 1.241 en 1985 à 6.825 en 1995, permet de mesurer le succès des programmes.

Un service populaire offert au dispensaire pour hommes de Bogotá est la consultation pour dysfonctionnement sexuel. L'ancien directeur du dispensaire, le docteur Juan Carlos Vargas, déclare à ce propos : "Notre personnel comprend des thérapeutes qui sont considérés comme les meilleurs experts du pays en matière de dysfonctionnement sexuel. La demande de telles consultations amène de nombreux hommes au dispensaire et à partir de là, nous pouvons traiter tous leurs problèmes de santé reproductive."

Certains membres du personnel de PROFAMILIA se rendent sur divers lieux fréquentés par les hommes, en particulier les lieux de travail, pour discuter de santé reproductive et parfois même pour des consultations médicales.

Les besoins particuliers des hommes

Les installations ou services séparés ne sont pas le seul moyen d'atteindre les hommes. PROFAMILIA, qui a des dispensaires uniquement réservés aux hommes dans deux grandes villes, a constaté qu'un nombre croissant d'hommes fréquentent ses dispensaires dans de petites villes où des installations séparées seraient peu pratiques. Le mérite en revient principalement à leur personnel, qui est sensible à la complexité des besoins masculins. A la clinique pour hommes de Bogotá, le conseiller Patiño passe environ 15 minutes avec chaque client pour discuter de ses préoccupations, une première fois avant de le guider vers le prestataire qui convient puis, de nouveau, une fois qu'il a vu ce dernier.

Les idées traditionnelles sur les rôles et responsabilités des hommes constituent souvent des obstacles quand on cherche à aider ces derniers à obtenir les meilleurs services de santé reproductive. "Les hommes ont tendance à ne pas admettre leur ignorance sur les questions relatives au sexe ou à la santé reproductive", fait remarquer M. Patiño, "bien qu'il soit souvent évident, pendant les séances de counseling, qu'on leur apprend quelque chose d'entièrement nouveau."

"En outre, les hommes ne sont pas habitués à rechercher des services génito-urinaires. S'ils ont un problème de santé, il commencent généralement par se rendre à la pharmacie où ils achètent des médicaments qui ne sont pas forcément efficaces. De plus, les hommes ne sont pas aussi directs que les femmes et ils tendent à minimiser leurs problèmes. Il n'est pas rare qu'un homme me dise qu'il a de légères sécrétions qui ne l'inquiètent guère, alors que le médecin qui l'examine est étonné de voir que le problème est parvenu à un stade avancé."

"Les hommes différent tous les uns des autres, bien sûr. Nous devons respecter l'individualité de chaque client. Avec les hommes qui sont plus réservés, je passerai probablement un peu plus de temps à poser des questions et à donner des explications. Gagner la confiance du client est primordial. J'essaie de garder un contact régulier avec nos clients, particulièrement avec ceux qui ont des problèmes persistants. L'une de mes grandes satisfactions est de revoir d'anciens patients qui se souviennent de moi. De cette façon, je sais que j'ai eu une influence sur eux."

NDLR : Vous trouverez de plus amples renseignements sur ce sujet dans Profamilia's Clinics for Men: A Case Study. Men as Partners in Reproductive Health. New York: AVSC International 1997.

Les jeux de risque pour les hommes qui aiment courir des risques

Gettysburg, Pennsylvanie (ETATS-UNIS) -- Dehors, dans une zone appelée "le champ de mines", a été placé au hasard un curieux assortiment d'articles allant d'animaux en peluche à des pièges à souris. Ces objets portent des étiquettes précisant pour certains qu'ils sont sans danger et pour d'autres qu'ils posent un risque de maladie sexuellement transmissible (MST).

Des jeunes gens se groupent par paires et l'un d'eux guide oralement, autour des articles dangereux, son partenaire, qui a les yeux bandés. Dans ce jeu, des points sont attribués chaque fois qu'un jeune qui a les yeux bandés touche un article à risque et l'accumulation d'un certain nombre de points a pour résultat une "infection". Généralement, quand le jeu prend fin, 20 pour cent des adolescents ont "acquis" une MST.

Cet exercice n'est que l'une des activités qui se déroulent dans le cadre de l'Adolescent Male Involvement Program (AMIP) de Gettysburg, petite ville située près de Washington. Ces jeux aident les jeunes garçons à prendre conscience des risques qu'ils courent en matière de santé reproductive, déclare Marianne Crouthamel, coordinatrice du programme.

Ce modeste programme repose sur l'idée que les jeunes attirés par des comportements impulsifs et à risque peuvent apprendre à tenir compte des risques encourus et à s'y préparer grâce à des activités physiques rigoureuses et à la participation de mentors (conseillers expérimentés) dont la profession comporte naturellement des dangers.

L'AMIP comprend sept séances hebdomadaires réunissant un maximum de douze jeunes gens qui fréquentent des établissements scolaires pour les adolescents qui, en raison de leur comportement, ont été renvoyés d'écoles traditionnelles. "Il s'agit de jeunes gens, âgés pour la plupart de 16 à 18 ans, qui échouent dans un cadre scolaire normal, qui ont peut-être été mis en probation ou ont eu des problèmes d'alcool ou de drogue, ou des problèmes familiaux tels qu'abandon, abus ou mauvais traitements corporels", indique Mme Crouthamel. "Un grand nombre d'entre eux réagissent de façon très positive à ce programme et je pense que des jeunes plus normaux qu'eux pourraient y réagir avec encore plus d'enthousiasme."

L'AMIP a débuté avec un don modeste du Ministère de la santé de Pennsylvanie et du Family Health Council of Central Pennsylvania. C'est le centre de planification familiale et de santé de Pittsburgh qui l'administre.

"Ce que nous avons vite compris, c'est que, contrairement aux jeunes filles, les garçons ont du mal à établir des rapports entre eux grâce à des conversations intimes. Ils réagissent à un modèle axé sur l'action", déclare-t-elle.

A cette fin, les premières séances ont lieu en plein air, à la course d'obstacles du Gettysburg College. Cet établissement aide à organiser des activités visant à développer chez les participants l'esprit d'équipe, la résistance aux pressions des pairs et l'acceptation de la responsabilité personnelle. L'acquisition de l'esprit d'équipe a lieu notamment dans l'exercice du champ de mines. Plus tard, les jeunes gens travaillent sur des plates-formes et de l'équipement de grimpée, ce qui augmente l'impression de risque. S'ils continuent à progresser en tant qu'équipe, on leur donne la possibilité d'escalader une tour de 13 mètres de haut.

Parallèlement aux séances initiales, qui consistent à pratiquer des techniques qui assureront leur sécurité, deux auxiliaires médicaux diplômés leurs apprennent à réduire le plus possible les risques d'ordre sexuel. "Etant donné que nous avions affaire à des jeunes qui prenaient des risques, nous avons tenu à leur donner comme mentors des hommes dont le métier comporte aussi des risques, mais dans un sens positif", explique Mme Crouthamel.

Au début, le programme ne comprenait que des causeries d'auxiliaires médicaux, explique-t-elle, "et le résultat était que les jeunes avaient le regard vitreux et les auxiliaires médicaux se découragèrent." Allier les cours des auxiliaires aux activités de la course à obstacles s'est révélé être une combinaison gagnante.

Scott Anderson, auxiliaire médical qui participe au programme, ajoute : "J'ai compris que j'essayais de présenter aux jeunes des informations sur des sujets qui ne leur paraissaient pas réels. Ils ne comprenaient pas pourquoi la réduction des risques était importante pour eux personnellement. L'information ne suffit pas si les individus n'envisagent pas pour eux-mêmes un avenir qui vaut la peine d'être protégé. Il n'était pas possible de le leur faire comprendre sans aborder, grâce à la course à obstacles, la notion primordiale d'amour-propre."

Les visites au dispensaire

Les jeunes gens reçoivent des informations sur la contraception, la prévention des MST ainsi que des compétences sociales qui les aideront à établir et à entretenir des relations saines. Les dernières séances comprennent des visites à un dispensaire de planification familiale et à un dispensaire de santé. Ces visites, qui sont coordonnées par un médecin, leur donnent l'occasion de subir un test de dépistage des MST. Le docteur Kenneth Stephan est bien connu des jeunes gens étant donné qu'il participe de temps à autre aux premières séances de l'AMIP.

"Au début, les jeunes gens paraissent nerveux du fait de ma présence, mais ils s'animent par la suite, raconte le docteur Stephan. J'estime que la participation d'un médecin les aideront à être à l'aise avec les différents personnels médicals lors des consultations futures. Par la suite, ils seront prêts à utiliser sans crainte nos services."

Ce programme, poursuit Mme Crouthamel, a adopté une approche informelle à l'égard des tests de dépistage de MST. "Avant la dernière séance, aucun des jeunes gens n'avait demandé à subir le test et nous n'avions jamais fait pression sur eux dans ce sens. Nous leur avions simplement proposé de visiter le dispensaire. Mais pendant la dernière séance, sept des dix jeunes gens ont demandé à subir le test de dépistage des MST et plusieurs d'entre eux le test de dépistage du VIH.

"Nous avons été extrêmement surpris et ravis de voir que ces jeunes évaluaient maintenant leurs risques et agissaient de façon responsable sur la base de cette évaluation. De plus, les jeunes qui demandaient à subir le test de dépistage des MST voulaient qu'on leur en communique les résultats en présence du groupe, et non pas en privé. Ils pensaient manifestement qu'ils jouissaient d'un soutien suffisant dans le groupe, qu'ils avaient travaillé dur ensemble et qu'ils voulaient partager les résultats de ces tests, quels qu'ils fussent."

-- Kim Best

Network, Printemps 1998, Volume 18, Numéro 3 .

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-- Kim Best