Première mondiale : une équipe franco-italienne réalise par coelioscopie une anastomose porto-cave avec shunt interposé

Le Dr F-C Desmaizières (Centre hospitalier de Paray le Monial, Saône et Loire) et A. Bobbio (Université de Parme, Italie) rapportent dans la revue ‘Journal de chirurgie’ une première mondiale : la réalisation sur un patient de 45 ans alcoolo-tabagique et en décompensation oedémato-ascitique mais sans encéphalopathie (porteur de varices oesophagiennes de stade II et de varices sous-cardiales, dont une saignant en jet), d’une anastomose porto-cave avec shunt interposé, par coelioscopie. La réalisation d’une anastomose porto-cave sous coelioscopie peut sans doute présenter les mêmes intérêts que toutes les autres interventions chirurgicales coelioscopiques : moins de douleurs, moins de complications pariétales, reprise plus précoce du transit.

Comme le rappellent ces deux chirurgiens vasculaires, une dérivation portale prévient la survenue chez les patients cirrhotiques d’hémorragies récidivantes par rupture de varices oesophagiennes. Des shunts porto-caves intrahépatiques transjugulaires sont proposés pour leur simplicité. Cela dit, on s’interroge beaucoup sur la longévité de leur perméabilité et de leur efficacité. Or, soulignent les auteurs, les anastomoses porto-caves chirurgicales n’ont pas ce handicap : le traumatisme des interventions par voie coelioscopique est réputé moins important que celui des laparotomies, un avantage d’autant plus sensible que le malade présente un risque chirurgical, en particulier s’il s’agit d’un patient cirrhotique.

L’intervention pour anastomose porto-cave avec shunt interposé par coelioscopie a duré 9 heures. Elle a été réalisée par le Dr Desmaizières.

Sous anesthésie générale, le malade a été installé en décubitus dorsal à 30°, sur le flanc gauche. La table était différemment inclinée sur les étapes de l’opération. L’opérateur était placé à la droite du malade.

Les chirurgiens reconnaissent que le clampage a été un des moments difficiles de l’intervention chirurgicale par faute d’instruments spécifiques.

Au moment de l’intervention, précisent-ils, « on disposait de clamps qui s’introduisent dans un trocart de 10 mm et dont le battement ne permet pas un clampage latéral assez long pour faire une veinotomie et une suture en toute sécurité. On a donc été obligé d’utiliser deux clamps introduits par deux trocarts supplémentaires dans un champ opératoire déjà encombré ».

Cela dit, font -ils remarqué, il existe aujourd’hui des clamps dont le battement est le même que celui des clamps de chirurgie ouverte, qui s’introduisent sans trocart et dont l’étanchéité est assurée par le caractère cyclindrique de leur manche.

Concernant la suture, le choix de l’opérateur s’est porté sur la réalisation d’un surjet intracorporel, maintenu en tension en extracorporel, mais « au prix d’une manipulation pas toujours facile ».

Enfin, pour ce qui est de la prothèse (à parois annellées), sa manipulation a été rendue difficile par sa rigidité et du fait que sa couleur blanche éblouit l’écran vidéo.

Les suites opératoires ont été simples. Il n’y a pas eu de transfusion per ou post-opératoire, pas d’encéphalopathie. La cicatrisation pariétale a été bonne.

A un mois, précisent les auteurs, une gastroscopie a montré la disparition de varices oesophagienne et des varices de la grosse tubérosité. La bonne perméabilité du shunt été montré par le contrôle de l’anastomose à l’écho-Doppler.

« 5 mois après l’intervention, le malade n’avait pas d’ascite. Il n’a pas fait de récidive hémorragique et ne présentait aucune encéphalopathie. Une opacification angiographique, par ponction de la veine fémorale droite, a montré une bonne perméabilité de la prothèse », indiquent les chirurgiens.

Ces derniers sont toutefois conscients que de nombreux problèmes peuvent rendre cette intervention chirurgicale sous coelioscopie difficile : un foie volumineux, un Spiegel encombrant, une ascite, des troubles de l’hémostase et reconnaissent que « le malade qui a été choisi pour décrire cette intervention peut être considéré comme ‘idéal’ ».

Source : Journal de Chirurgie, Vol.136, 333-40.