Traitement de l’azoospermie excrétoire: la chirurgie n’est plus la seule alternative

A travers son «expérience de terrain», le professeur Michel Cognat (Centre Fertily, Lyon) a fait une mise au point du traitement de l’azoospermie excrétoire hier à l’académie de médecine. Alors qu’il y a 20 ans, la chirurgie de reperméabilisation du tractus séminal restait l’unique solution thérapeutique, la procréation médicalement assistée (PMA) offre aujourd’hui de réelles possibilités de traitements alternatifs pour cette forme d’infertilité.

L’azoospermie excrétoire (AE) découle d’une situation anatomopathologique simple : le testicule est fonctionnel mais le sperme qui s'écoule est vide de spermatozoïdes. La chirurgie vise à débloquer le flux séminal normal alors que les techniques de PMA consistent à réaliser extra-corporellement une fécondation en prélevant des spermatozoïdes du tractus séminal.

L'étiologie de l’AE est soit acquise (à la suite par exemple d’une épididymite ou d’une vasectomie) soit d’ordre congénitale (aplasie d'un segment du tractus épididymo-déférentiel ou absence congénitale du canal déférent).

L'évolution de ces dernières années fait apparaître les azoospermies congénitales plus fréquentes que les acquises, phénomène lié à la diminution relative des obstructions par infections (pour lesquelles le chlamydia est aujourd'hui dominant).

Le traitement chirurgical de l’AE est un geste de reperméabilisation (anastomose épididymo-déférentielle et anastomose déférento-déférentielle principalement) et c'est la réapparition postopératoire de spermatozoïdes dans le liquide séminal qui signe le succès de l’intervention curative, conduisant ainsi à une possible fécondation in vivo par conception naturelle.

Les taux de réussite (en terme de grossesse spontanée) sont de 25% concernant l’anastomose épididymo-déférentielle et de 65% pour l'anastomose déférento-déférentielle.

La PMA (première en 1978 pour une femme souffrant de stérilité d’origine tubulaire et 1987 pour un homme souffrant d’azoospermie obstructive) permet de faire se réaliser la rencontre des spermatozoïdes et de l'ovocyte in vitro.

Par la suite, le pronostic de la méthode de FIV (Fécondation In Vitro) appliquée à l'azoospermie excrétoire s'est trouvé fondamentalement transformé par l'application de la technique de l'ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Insemination) introduite en 1990-1991.

Le taux de réussite de la FIV sont de l’ordre de 25% après la première tentative et de 60% cumulés après quatre tentatives.

«Il est remarquable de noter que l'évolution de l'essentiel de ce panorama thérapeutique s'est déroulé sur un espace de temps de moins de trente ans. Un espoir de guérison voisin de 100% est aujourd'hui proposable aux patients alors qu'il était encore presque nul dans les années 1970», a conclu le professeur Cognat.

Source : Académie de Médecine, 28 mai 2002, intervention de Michel Cognat qui sera publiée dans le bulletin de l’académie (Bull. Acad. Natle Méd., 2002, 186, n° 5, ….-…., séance du 28 mai 2002)

PI