Infection à VIH : les dernières recommandations américaines

Le JAMA vient de publier les dernières recommandations du panel américain de l’AIDS International Society sur la prise en charge thérapeutique de l’infection à VIH chez l’adulte. Elles constituent une mise à jour des recommandations publiées en 1998 dans le MMWR (Mortality and Morbitity Weekly Report des CDC).

Le rapport de l’International AIDS Society-USA panel a été rédigé par des experts en matière de recherche de médicaments antirétroviraux et par des cliniciens spécialistes du traitement de l’infection à VIH.

La composition de ce panel américain, présidé par le Pr Charlres Carpenter (Brown University School of Medicine, Providence, Rhode Island), a récemment été élargie à trois experts internationaux, en l’occurrence le Pr Patrick Yeni (Hôpital Bichat–Claude Bernard, Paris), le Pr Schechter (Université fédérale de Rio de Janeiro, Brésil) et le Pr Stefano Vella (Institut supérieur de la santé, Rome, Italie). Il compte aujourd’hui 18 membres.

Les experts indiquent qu’un traitement est généralement recommandé lorsque la charge virale plasmatique est supérieure à 30.000 copies/ml, indépendamment de la numération des lymphocytes CD4, et lorsque le taux des CD4 est inférieur à 350 cellules/mm3, indépendamment de la valeur de la charge virale. La mise en route d’un traitement antirétroviral est également préconisée chez les patients dont la charge virale est comprise entre 5.000 et 30.000 copies/ml et le taux de CD4 compris entre 350 et 500 cellules/ml.

Le rapport, qui détaille les combinaisons d’antiviraux utilisables lors du traitement initial, récapitule les différentes interactions pharmacocinétiques ainsi que les doses recommandées.

Les experts recommandent que les traitements initiaux incluent 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et un inhibiteur de protéase ou 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse.

Selon eux, " bien que l’efficacité d’une thérapie plus agressive (quadrithérapie comprenant trois classes thérapeutiques ou deux antiprotéases) soit incertaine chez ces patients, de telles associations puissantes méritent d’être considérées ".

Le suivi du traitement, les questions d’observance thérapeutique, le dosage plasmatique des antirétroviraux et les tests de résistance sont également discutés. Selon les experts, l’intérêt du dosage plasmatique en pratique clinique n’a pas été déterminé. De même, il est "rarement pratique" d'évaluer l’adhérence du patient au traitement pour la prise en charge thérapeutique. Quant aux tests de résistance, les experts estiment qu’ils pourraient " être utiles pour prédire la non-efficacité d’un antiviral, mais que l’absence de résistance génotypique ou phénotypique n’est pas une garantie satisfaisante de l’efficacité d’un médicament ".

Les principales raisons pour changer de traitement antirétroviral, la définition d’un échec thérapeutique sur des critères virologiques et immunologiques, les différentes options disponibles en cas de modification de traitement, sont discutées. La conduite à tenir en cas de plusieurs échecs virologiques, du fait d’une intolérance et d’une résistance, est également soulevée par les auteurs du rapport.

Celui-ci fait 11 pages. Il est consultable gratuitement sur le serveur Web du JAMA et téléchargeable au format PDF depuis le site de l'heddomadaire médical américaine à la page http://jama.ama-assn.org/issues/v283n3/full/jst90023.html. Rappelons pour mémoire que le Rapport Delfraissy (1999, 230 pages) sur la prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH est disponible en ligne et téléchargeable au format PDF depuis le site de ministère de la santé à la page http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/index_rapports.htm.

Source : JAMA, 19 janvier 2000, Vol.283, n°3, 381-90 et une page d'annexe sur les principaux effets secondaires par produit et par classe thérapeutique.