Haute incidence d’hépatotoxicité sévère chez les patients sous antirétroviraux

Une hépatotoxicité survient fréquemment chez les patients VIH+ recevant des antirétroviraux, mais le risque varie nettement avec le médicament prescrit, indique une étude américaine publiée dans le JAMA. Elle souligne que le risque d’hépatotoxicité sévère est cinq fois plus élevé pour les patients sous ritonavir, alors que le risque est similaire pour le nelfinavir, l’indinavir, le saquinavir et les analogues nucléosidiques.

Des médecins de la Faculté de médecine de l’Université Johns Hopkins (Baltimore, Maryland) ont mené une étude prospective de cohorte sur 298 patients traités par des antirétroviraux entre janvier 1996 et janvier 1998. Parmi eux, 71 % (n=211) recevaient des inhibiteurs de protéase (IP) dans le cadre d’une multithérapie et 29 % (n=87) recevaient une bithérapie par analogues nucléosidiques (AN).

Une co-infection par le virus de l’hépatite C et B étaient respectivement présente chez 52 % (n=154) et 2,7% (n=8) des patients. La durée médiane du suivi a été de 182 jours pour les patients sous IP, de 167 jours pour ceux sous AN.

Une hépatotoxicité sévère (de grade 3 ou 4) a été observée chez 10,4 % (n=31) des 298 patients [IC 95% : 7,2 %-14,4 %], indiquent le Dr Mark Sulkowski et ses collaborateurs. Au total, le traitement antirétroviral a été arrêté chez 25 des 31 patients.

L’utilisation de ritonavir était associée à une incidence élevée de toxicité : 30 % [IC 95 % : 17,9 %-44,6 %], environ 5 fois plus importante qu’avec les autres protocoles.

En effet, le risque de toxicité sévère lié à l’emploi d’analogues nucléosidiques (5,7 %, IC 95 % : 1,2 %-12,9 %] était comparable entre les protocoles thérapeutiques à la base d’indinavir (6,8 %, IC 95 % : 3,0 %-13,1 %], de nelfinavir (5,9 %, IC 95 % : 1,2 %-16,2 %] ou de saquinavir (5,9 %, IC 95 % : 0,15 %-28,7 %], mais ne comportant pas de ritonavir.

Une hépatotoxicité (tous grades confondus) a été observée chez 54 % (83 sur 154) des patients infectés par le virus de l’hépatite C versus 39 % (56 sur 144) chez ceux qui étaient pas infectés par le VHC.

Le taux de toxicité sévère chez les patients sous IP coinfectés par le VHC était de 12,2 % [13 sur 107, IC 95 % : 6,6 %-19,9 %]. Parmi les patients sous ritonavir, une hépatotoxicité sévère a été notée chez 30 % des patients (6 sur 20) infectés par le VHC, mais également chez 30 % de ceux non infectés (9 sur 30).

Parmi les patients sous AN mais ne recevant pas de ritonavir, 9,4 % des patients (13 sur 138) avec une infection chronique à VHC ou VHB ont développé une hépatotoxicité sévère vs. 2,7 % (3 sur 110) chez les patients non infectés, soit un risque relatif de 3,7 [IC 95 % : 1,0-11,8].

Par ailleurs, plus de la moitié de patients qui ont présenté une hyperbilirubinémie sévère recevaient de l’indinavir. Enfin, aucun décès n’est survenu du fait d’une toxicité hépatique et la plupart des patients infectés par le VHC ont toléré leur traitement antirétroviral.

Selon les auteurs, ces données montrent que l’hépatotoxicité associée aux antitéroviraux doit être considérée en fonction du médicament plutôt que de la classe thérapeutique à laquelle il appartient. Elles suggèrent également que le traitement antirétroviral par inhibiteur de protéase ne devrait pas être interrompu chez les patients VIH+ ayant une hépatite virale chronique.

Source : JAMA, 5 janvier 2000, vol.283, n°1, 74-80.