Une évolution technologique au service des patients : la radiothérapie stéréotaxique 

La radiothérapie a connu une évolution technologique depuis le début des années 2000. Tout d’abord avec les techniques de radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) permettant une meilleure précision au niveau des zones à traiter et une meilleure épargne des organes à risques voisins.

Parallèlement les techniques de radiothérapie stéréotaxique ont bénéficié d’une révolution technologique.

Développé initialement dans les années 1950-60 pour les traitements des tumeurs intracrâniennes, grâce au notamment au Gammaknife®, nécessitant la pose d’un cadre invasif, elles ont continué à se développer au cours des années 1990 grâce aux progrès de l’imagerie et de l’informatique.

Le premier Cyberknife®, intégrant un accélérateur miniaturisé monté sur un robot avec un système d’imagerie externe a vu le jour à ce moment-là aux États-Unis, permettant ainsi de réaliser des irradiations aussi bien intra que extra-crânienne sans cadre invasif en délivrant des doses 10 fois supérieures à celles délivrées de façon standard avec une précision inframillimétrique. Cette précision est rendue possible grâce à un système de repositionnement ultra précis, une table robotisée permettant de corriger le positionnement dans les 6 dimensions de l’espace et grâce à un système de tracking ultra performant permettant de suivre en temps réel le mouvement des « cibles » mobiles (notamment au niveau du poumon et du foie), par le biais de l’implantation d’un marqueur fiduciel (=grain d’or, disposé au contact de la tumeur afin de suivre son mouvement avec une grande précision).

C’est ainsi que le premier Cyberknife® a été installé en France en 2006, on en compte aujourd’hui une vingtaine. Parallèlement, les irradiations en condition stéréotaxique ont bénéficié du développement de la RCMI (Radiothérapie Conformationnelle avec Modulation d’Intensité) avec les techniques d’arcthérapie volumétrique modulée guidée par l’image.

Principales indications et perspectives de la radiothérapie stéréotaxique :

Les indications intracrâniennes sont nombreuses :

Métastases, MAV (Malformations Artério-Veineuse), tumeurs bénignes (Schwanome vestibulaire, méningiome, adénome hypophysaire…), pouvant être mono-fractionée (on parle alors de radiochirurgie) ou fractionné (généralement de 3 à 5 séances au maximum).

Pour les tumeurs extracrâniennes, les indications ne cessent de s’étendre. Initialement, réservé aux tumeurs pulmonaires (primitifs ou métastases) et aux lésions métastases osseuses notamment au niveau du rachis (permettant une meilleure épargne médullaire), de nombreuses nouvelles indications se développent : Lésions hépatiques (primitives tel que les CHC ou secondaires), réirradiation ORL, métastases ganglionnaires, Prostate, Rein etc…

La plupart de ces traitements sont réalisables en 3 à 6 séances d’environ 30 minutes avec extrêmement peu d’effet indésirable de grade > 2 sans être invasif avec un contrôle local de près de 90-95 % à 2 ans dans la plupart des études.

Pour les cancers de prostate, des données récentes tendent à montrer qu’il est possible d’irradier à forte dose en 5 séances avec une efficacité comparable à un fractionnement standard (en 38 à 40 séances) en étant moins toxique tant sur le plan urinaire, digestif que sexuel, mais nécessite encore un peu de recul afin d’être définitivement validé.

Récemment encore, il a été montré un bénéfice en survie globale avec une faible toxicité en irradiant en condition stéréotaxique des oligométastases (Lancer Oncol, Volume 22, Issue 1, January 2021, Pages 98-106).

La radiothérapie stéréotaxique trouve également tout son intérêt en combinaison avec l’immunothérapie, permettant une réponse sur les autres métastases non irradiées, on parle alors d’effet « abscopal », ayant fait l’objet de plusieurs publications dans le mélanome.

Conclusion :

La radiothérapie en condition stéréotaxique a connu un essor grandissant ses dernières années par le développement technologique. Les indications ne cessent de s’étendre permettant un meilleur contrôle local avec une toxicité moindre dans les zones traitées et un gain notable en survie et qualité de vie pour les patients. Des approches combinées devraient se développer prochainement, toujours dans un souci d’efficacité au bénéfice des patients.

Dr Ilan DARMON, Radiothérapeute-Oncologue à l’Institut de Radiothérapie et Radiochirurgie H. Hartmann.