Tribune libre : Stérilisation volontaire -- six leçons à retenir

Un examen des activités des services de stérilisation de plus de 50 pays durant les 25 dernières années met en lumière les principaux moyens qui permettent d'assurer des services de stérilisation volontaire de qualité. Lynn Bakamjian et Pamela Beyer Harper, de l'AVSC International, énumèrent six importantes leçons tirées de cette expérience : ces services doivent mettre l'accent sur le client, assurer un choix informé, satisfaire les besoins des prestataires, notamment en formation, s'intégrer dans la communauté, utiliser les techniques appropriées à la situation et exercer leurs activités dans le cadre d'un programme intégré de santé reproductive.

 Par Lynn Bakamjian,Vice-présidente et directrice des opérations hors siège, et Pamela Beyer Harper, Directrice des communications, AVSC International

De par sa nature chirurgicale et la permanence de son effet, la stérilisation volontaire exige plus d'attention des prestataires de santé que les autres méthodes contraceptives.

La qualité des services de stérilisation est souvent un indicateur de celle des autres services de santé reproductive. Qu'il s'agisse du libre choix des clients, de la nécessité du counseling, de la prévention des infections, d'un environnement clinique sans danger, de la prise en charge de l'inconfort et de la souffrance des patientes,
de l'adoption de normes et de lignes directrices pour les soins ou encore de l'existence d'une post-observation, tous ces aspects sont aussi essentiels à ces autres services.

L'accès aux services est un élément important, mais il ne faut pas le confondre avec la qualité des soins. En même temps, l'accès et la qualité ne s'opposent point ; en fait, ils sont deux éléments indissociables. Faciliter l'accès à des services médiocres va contre l'intérêt des clients, et les programmes ainsi gérés finissent un jour ou l'autre par échouer. Mais offrir à chacun de ces clients un ensemble d'options en le laissant choisir librement celle la mieux adaptée à son cas est un élément fondamental de tous les programmes de planification familiale de qualité, y compris ceux proposant la stérilisation.

Une analyse de programmes mis en oeuvre dans plus de 50 pays durant les 25 dernières années a permis de tirer six leçons importantes pour la qualité des services de stérilisation volontaire : priorité accordée aux clients, garantie d'un choix éclairé, satisfaction des besoins des prestataires notamment en formation, synergie avec les communautés, emploi de techniques médicales adaptées au contexte, et l'offre des services au sein d'un programme intégré de santé reproductive.

Ces points essentiels reflètent l'esprit des résolutions historiques adoptées par plus de 180 pays à la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD) du Caire en 1994, puis à la Quatrième conférence mondiale sur les femmes tenue à Pékin en 1995. Les leçons tirées de l'analyse des programmes de stérilisation peuvent servir de principes directeurs pour l'amélioration des services de santé reproductive en général. Point fondamental de toutes ces leçons : décideurs et prestataires doivent privilégier la qualité s'ils souhaitent répondre réllement aux besoins des clients tout en atteignant les buts voulus.1 Mais les systèmes capables de délivrer durablement des services de qualité et de réaliser les objectifs fixés requièrent un engagement persistant.

Priorité accordée aux clients

Les services de santé reproductive doivent considérer les clients comme des personnes à part entière, dont les besoins évoluent avec le temps et auxquelles il faut pouvoir proposer différentes options contraceptives pendant leur vie reproductive. Certains des premiers programmes de planification familiale n'attachaient aux clients qu'une importance secondaire et tendaient à les réduire à de simples statistiques en ne s'intéressant qu'à l'objectif démographique à atteindre.

Les prestataires accordent parfois trop d'attention à l'état médical de leurs clients en ignorant leurs besoins personnels. La nature chirurgicale de la stérilisation les incite à se préoccuper uniquement des aspects cliniques, qu'il s'agisse par exemple de questions d'anesthésie ou de techniques opératoires. Mais les choix des patients en matière de santé reproductive sont à la fois très personnels et compliqués, impliquant parfois le partenaire, la famille et la communauté. Quand les prestataires en planification familiale élargissent l'éventail des services offerts, ils doivent tenir compte de ce point essentiel.

La relation entre clients et prestataires doit être la meilleure possible. Ces derniers doivent faire preuve d'égard et de respect. Il est ainsi inapproprié de laisser une femme nue sur une table d'examen sans aucune considération pour sa pudeur. De même, lorsqu'un chirurgien discute avec son équipe en présence de la patiente, il devrait impliquer celle-ci dans la conversation et établir un contact visuel avec elle. Chaque prestataire devrait faire preuve de ce souci de respect envers ses clients.

Comprendre le mode de décision des clients permet de mieux dispenser les services de santé reproductive. Ce mode varie d'un cas à l'autre. Par exemple, si la plupart des hommes ou des femmes ayant opté pour une stérilisation veulent impliquer leur partenaire dans leur choix, certains préfèrent garder leur décision secrète. Une femme pourra refuser de dire à son mari qu'elle va subir une ligature des trompes si ce dernier veut qu'elle continue à avoir des enfants. Il arrive aussi que des clients n'aient pas de partenaire stable ou qu'ils fréquentent plusieurs partenaires. Cette diversité des cas doit inciter les programmes à rejeter tout impératif trop rigide, comme celui du consentement du conjoint ou du counseling du couple. Les prestataires devraient au contraire tenter de comprendre la situation particulière de chaque client et adapter en conséquence la manière dont les services sont offerts.

Quand les services de santé reproductive fonctionnent sans cohésion, isolés les uns des autres, bien des occasions de prise en charge complémentaire, pourtant indispensable, sont perdues.2 Un client consultant pour une stérilisation peut avoir besoin d'autres services en planification familiale ou présenter divers problèmes de santé. Un test de dépistage du cancer du sein ou du col utérin, ou encore un examen de la prostate pourront par exemple être nécessaires. Il est aussi possible qu'un examen ou un traitement soit à prescrire pour les deux partenaires d'un couple dans le cas d'une maladie sexuellement transmissible (MST). A l'inverse, les patients consultant pour un dépistage de cancer ou un traitement de MST peuvent avoir besoin de services en planification familiale qui demeurent inaccessibles. Pourtant, dans bien des pays, la stérilisation n'est pratiquée que dans des centres spécialisés isolés.

Un choix éclairé

Quand la stérilisation est devenue pour la première fois une méthode contraceptive largement accessible, deux questions se sont posées aux autorités et aux professionnels de la santé : à qui revenait le droit de décision ? Sur quel base la décision doit-elle être prise ? Malheureusement, il convient de noter que des violations des droits individuels ont été enregistrées depuis.3 Si aujourd'hui de tels abus sont en voie de régression dans le monde, le maintien du droit à un choix éclairé exigera cependant une constante vigilance.4

Face à l'accroissement rapide de la population mondiale et aux problèmes de gestion des ressources entraînés par cette croissance, certains programmes de stérilisation ont dans le passé incité clients et prestataires à opter pour cette méthode en échange de primes et de récompenses diverses. Ces programmes privilégiaient aussi la stérilisation pour son efficacité aux dépens des autres moyens de contraception. Mais de telles pratiques entravent le libre choix des clients. Aucun objectif démographique ne devrait être imposé aux services de planification familiale sous la forme de quotas. Et aucune forme d'incitation ne devrait être offerte aux clients, aux prestataires ou à ceux qui orientent les clients vers des services spécialisés.5

Le rôle joué par le counseling est primordial. Les hommes comme les femmes doivent savoir quelles options sont possibles, ainsi que les risques et les avantages liés à chaque méthode ou intervention. Ils doivent aussi être traités avec respect sans avoir à subir de jugement moral. Et s'ils acceptent d'être aidés à faire le meilleur choix, ce dernier ne doit pas leur être dicté.

Le processus par lequel un client prend la décision de se faire stériliser n'est pas différent de celui utilisé pour décider toutes les autres questions en matière de santé reproductive. Ainsi, le rôle du prestataire ne diffère pas non plus. Le client n'effectue pas ce choix de manière simpliste. De nombreuses questions très personnelles, parfois de nature sexuelle, se posent alors. Quelle sera la réaction du partenaire ? Que penseront les autres membres de la famille ? Approuveront-ils ou non la décision ? Quels sont les amis auxquels se confier ? Faudra-t-il regretter plus tard cette décision de renoncer à la fertilité ? En quoi l'opération chirurgicale affectera-t-elle les rapports sexuels ? Le choix est-il imposé par un manque d'autres méthodes contraceptives qui seraient pourtant préférables ? Le choix est-il dicté par le médecin ? La responsabilité du prestataire est d'aider son client à naviguer dans ces eaux difficiles.

Refuser l'accès à la stérilisation ou à d'autres services de santé reproductive sans réelle justification est une violation du droit à un choix éclairé. Critères d'éligibilité irrationnels, délais d'attente excessifs ou consentement obligatoire du conjoint sont trois exemples de situations dans lesquelles l'accès à cette option contraceptive est entravé.6

Répondre aux besoins des prestataires

Les droits et les besoins des clients ne peuvent pas être respectés et adressés si ceux des prestataires sont eux-mêmes ignorés.7 La plupart des prestataires souhaitent offrir de bons services, mais, trop souvent, ils ne reçoivent pas le soutien nécessaire. Institutions et gouvernements doivent servir le prestataire pour que celui-ci puisse, à son tour, servir ses clients.

Dans les années 70 et 80, l'AVSC International a évalué la qualité médicale de centaines de centres dans le monde. Un membre de l'AVSC ou un consultant était alors envoyé sur place avec pour mission d'observer les services offerts et de suggérer une série de recommandations avant de repartir. Mais avec le temps, l'AVSC s'est rendu compte que sa méthode de contrôle était inefficace. Le plus souvent, au moment de la visite de retour plusieurs mois après, peu de choses avaient changé. De cette expérience, l'AVSC a retenu que les prestataires doivent être responsables des modifications à apporter et rétribués pour leurs efforts, mais que, pour réussir, ils ont besoin d'être formés et évalués. Dans tous les cas possibles, l'apprentissage de nouvelles compétences doit se dérouler sur le lieu même du travail et non pas dans des sites dont les conditions sont nettement différentes de celles rencontrées quotidiennement.

Les prestataires ont besoin de normes et de lignes directrices qui soient à la fois clairs et adaptés au contexte dans lequel ils travaillent. Ils ont aussi besoin d'une supervision régulière et permanente pour faciliter leur tâche, aider à résoudre les problèmes, et développer leurs connaissances et leurs compétences. Ils doivent pouvoir recevoir une formation spéciale si la situation le demande. Tout cela requiert des institutions capables de fournir encadrement, assistance et formation.

Synergie avec les communautés

Avant de devenir plus accessible, la stérilisation a été au centre de plus d'une controverse. Dans bien des pays, cette méthode nouvelle heurta les croyances et des moeurs pratiquées depuis de nombreuses générations.

Tout au début, les équipes de l'AVSC, persuadées que la stérilisation était un choix contraceptif légitime et sans danger, ont entamé un travail de pionnier dans différents pays pour s'apercevoir finalement que leur conviction ne suffisait pas. Tant que les prestataires et les clients ne partageaient pas les mêmes valeurs, il était simplement impossible de les aider à implanter un programme. De tels programmes ne peuvent en fait réussir qu'à travers une étroite collaboration avec les clients, les dirigeants locaux et les organisations sur place. Cette synergie implique une responsabilité partagée pour le développement des programmes, la formulation dans le pays même de normes et de lignes directrices à appliquer, ainsi qu'une volonté de résoudre les problèmes à l'échelle locale.

Les normes et les lignes directrices de nature médicale sont un exemple de cette nécessité d'une collaboration au plan local ou national. La communauté internationale de divers experts, dont l'AVSC, se sont mis d'accord sur des normes pour une stérilisation sans danger comme pour d'autres méthodes contraceptives. Mais il demeure essentiel que l'application de ces lignes directrices soient soutenue à l'échelle locale. Chaque pays devrait s'inspirer de standards internationaux pour en tirer ce qui convient le mieux à ses propres nécessités, qui devraient refléter les besoins et les souhaits des femmes et des hommes auxquels sont destinés les services.8

Au cours des dernières années, la principale impulsion en faveur des programmes de santé reproductive est venue des pays en développement. Ces nations ont beaucoup à nous apprendre et leur leadership est essentiel si les aspirations exprimées aux conférences du Caire et de Peking doivent devenir réalité.

Network, Automne 1997, Volume 18, Numéro 1.

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