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Programmes pour adolescents : Des dispensaires sensibles aux besoins des jeunes

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Quand ils expliquent pourquoi ils ne fréquentent pas les dispensaires qui prodiguent des services de santé reproductive, beaucoup de jeunes adultes invoquent le caractère mal commode de leurs heures d'ouverture ou de leur emplacement, le manque de gentillesse du personnel et l'absence d'intimité.

Une campagne a été mise en route en Afrique du Sud pour tenter d'apporter une solution à ces problèmes en homologuant les dispensaires qui respectent certaines normes vis-à-vis des jeunes, récompense à la clé.

Ce projet est calqué sur la campagne de l'«étoile d'or», et d'autres analogues, qui est appliquée en Egypte pour distinguer les dispensaires de planification familiale qui se conforment aux normes de qualité des services. En Egypte, les établissements qui reçoivent une étoile d'or font l'objet de messages télévisés et d'affiches. Les organisateurs de la campagne lancée en Afrique du Sud comptent utiliser le système des étoiles pour aider les adolescents à identifier les dispensaires qui gagneraient à se montrer plus sensibles à leurs besoins.

«Nous avons besoin d'établissements faciles d'accès, dont le personnel est amical et ne porte pas de jugement, et dans lesquels on n'attend pas trop longtemps», déclare Mme Kim Dickson-Tetteh, qui coordonne cette initiative avec le Reproductive Health Research Unit (RHRU) de l'université de Witwatersrand à Soweto et le ministère sud-africain de la Santé. Cette campagne vise à rendre les services de soins de santé plus accessibles et plus acceptables aux adolescents, à établir des normes nationales et des critères nationaux pour les soins de santé prodigués aux jeunes adultes dans tout le pays et à aider les prestataires à être mieux disposés envers les adolescents quand ils leur dispensent des services. Baptisée NAFCI (National Adolescent-Friendly Clinic Initiative), cette intervention est financée par la fondation Henry J. Kaiser Family et elle s'insère dans un programme d'éducation du public surnommé Initiative Lovelife.

Ce qui plaît aux adolescents

Les adolescents ont indiqué les éléments qu'ils souhaiteraient trouver dans les services prodigués dans les dispensaires. Une étude faite par l'International Center for Research on Women (ICRW), situé à Washington, et qui s'appuie sur des recherches effectuées auprès d'adolescents en Afrique, en Asie, en Amérique latine et aux Caraïbes, recommande que les services de santé reproductive destinés aux jeunes respectent un caractère privé et confidentiel, qu'ils soient accessibles, d'un prix abordable et que le personnel fasse preuve de délicatesse.¹ Dans un centre d'information pour les jeunes mis sur pied par une association sud-africaine de planification familiale, des jeunes ont récapitulé les facteurs qui déterminent leur choix de tel dispensaire plutôt que de tel autre en citant, dans cet ordre, l'attitude du personnel, l'emplacement et l'atmosphère de l'établissement, l'éventail des méthodes contraceptives disponibles et les heures d'ouverture.²

«Les circonstances varient considérablement en ce qui concerne les services cliniques les mieux adaptés aux besoins des jeunes», explique Mme Cynthia Waszak, de FHI, qui a évalué des programmes relatifs aux adolescents dans le monde entier. «Parfois, les jeunes veulent des centres à leur usage exclusif. Parfois, ils préfèrent que ceux-ci soient intégrés aux dispensaires existants. La chose la plus importante à faire, c'est de demander aux jeunes et aux prestataires dans une communauté donnée ce qu'ils veulent et ce qui leur réussira le mieux.»

Dans beaucoup de pays, même les adolescents mariés sont rebutés par l'attitude des prestataires. Une étude portant sur les services destinés aux adolescentes mariées a révélé que, dans certains pays, les prestataires refusaient de prodiguer des services tant que les jeunes femmes n'avaient pas eu d'enfant.³ Dans les pays où les femmes se marient généralement pendant l'adolescence, une autre étude a constaté que les adolescentes mariées avaient souvent du mal à se rendre dans les dispensaires, ce qui met en relief la nécessité de recourir aux agents de vulgarisation capables d'aider les jeunes mariés.⁴

Le programme FOCUS on Young Adults, appliqué par l'organisme américain Pathfinder International, a créé des cahiers-journaux pour noter les dispensaires sur la qualité des services qu'ils prodiguent aux jeunes. Quatre domaines sont considérés, à savoir l'établissement lui-même, y compris les heures d'ouverture, son emplacement et le degré d'intimité qu'on y trouve; le comportement du personnel, y compris en ce qui concerne le respect du secret professionnel, les égards qu'il manifeste envers les clients et le temps qu'il leur consacre; les considérations administratives, par exemple le fait de savoir si les services sont abordables et si les clients peuvent se présenter sans rendez-vous; et l'opinion que les jeunes se font des services.⁵

«Jusqu'à présent les évaluations faites sur le degré auquel ces projets réussissent [à séduire les jeunes adultes], ou pourraient y parvenir, sont fort limitées», constate Judith Senderowitz, consultante qui participe au projet FOCUS. «En outre, la plupart de ces efforts se sont principalement intéressés aux effets globaux de la conception des programmes, ce qui signifie qu'ils ne peuvent pas attribuer les résultats observés aux composantes particulières visant à encourager la prestation de services sensibles aux besoins des jeunes.»⁶

L'examen entrepris dans le cadre du projet FOCUS a identifié les tentatives faites en vue de promouvoir ce type de services dans les programmes de soins prénatals, du post-partum et consécutifs à l'avortement, principalement en milieu hospitalier, aussi bien au Brésil qu'au Chili, au Ghana, au Kenya, au Mexique et au Nigéria. Au Brésil, lorsqu'un hôpital a commencé à prodiguer des soins de jour aux adolescentes durant une tranche horaire déterminée, à leur proposer des séances de counseling et d'éducation et à leur fournir des contraceptifs, 50% des jeunes patientes sont revenues solliciter ces services après un accouchement ou un avortement.⁷

Des services novateurs ont été conçus à l'intention des jeunes de beaucoup d'autres pays dans des centres cliniques non spécialisés. En Zambie, à Lusaka, par exemple, un projet visant à rendre les services de santé plus sensibles aux besoins des jeunes en milieu urbain a fait participer les responsables dans la communauté ainsi que les parents à l'évaluation des besoins et il leur a assigné des exercices. Ses responsables ont assuré une éducation sur la contraception et les soins prénatals dans sept dispensaires, dont deux faisaient également appel à l'éducation par les pairs. En conséquence de quoi, le nombre de jeunes qui se sont mis à fréquenter ces dispensaires a doublé, les adolescentes non enceintes étant nettement plus nombreuses à solliciter des services en matière de counseling et de contraception.⁸

Les responsables du programme sud-africain d'homologation ont formulé ce qu'ils appellent «une panoplie de services essentiels et sensibles aux besoins des jeunes», en s'inspirant des lignes directrices de l'Organisation mondiale de la Santé à l'égard des soins de santé primaires. Des normes ont été élaborées à partir des recherches qui ont été faites pour découvrir ce que les adolescents attendent des services cliniques. Elles préconisent des directives et des processus qui appuient les droits des adolescents, un environnement matériel propice à la prestation de services sensibles à leurs besoins et l'évaluation psycho-sociale et physique des jeunes.

Ce qu'il y a de nouveau dans la démarche suivie en Afrique du Sud, c'est que ce sont les dispensaires eux-mêmes qui déterminent comment ils comptent rendre leurs services plus sensibles aux besoins des jeunes. «Si les employés du dispensaire s'aperçoivent qu'ils ne remplissent pas les critères voulus, ce sont eux qui décident ce qu'ils doivent faire pour évoluer dans cette voie par exemple, en réduisant le temps d'attente ou en formant du personnel pour qu'il soit plus sensible aux besoins des jeunes», explique Mme Dickson-Tetteh, de RHRU.

Comme le personnel participe aux mesures mises en place en vue de l'homologation, il comprend mieux ce qu'il doit faire et il s'investit davantage dans son travail. «Le principe de l'auto-évaluation donne aux dispensaires l'occasion d'examiner ce qu'ils font et leur mode de fonctionnement», explique Mme Tara Nutley, de FHI, qui a participé à une réunion d'experts internationaux ayant contribué à planifier ce projet. «C'est un maillon important dans toute la chaîne.»

S'il est effectivement important d'aider les dispensaires à traiter amicalement les jeunes, certains analystes insistent cependant sur le fait que les services prodigués dans les dispensaires ne peuvent pas, à eux seuls, subvenir à tous les besoins des jeunes. «Nous devons concevoir des services qui ont des ramifications dans toute la communauté, là où se trouvent les jeunes. Sans quoi, beaucoup d'adolescents ne recevront jamais les services dont ils ont besoin», déclare Mme Nutley.

Malheureusement, l'élaboration de programmes à base communautaire capables d'assurer des services en matière de contraception et de counseling, par exemple, s'avère une tâche ardue. Annabel Erulkar et ses collègues du Population Council, à New-York, ont récemment évalué 14 maisons des jeunes à l'échelle communautaire au Kenya, au Zimbabwe et au Ghana. Ces établissements offrent généralement des activités récréatives, des cours de formation professionnelle ou une bibliothèque ainsi que des services de santé reproductive.

En offrant toutes sortes d'activités, ces centres tentent de séduire un plus grand nombre de jeunes. Cependant, la communauté et les jeunes eux-mêmes les regardent souvent d'un mauvais il. «Beaucoup d'adolescents, en particulier chez les filles, ne veulent pas être associés aux organismes de planification familiale, parce que cela évoque l'activité sexuelle ou parce qu'ils sont réservés, dans l'esprit des jeunes, à ceux qui sont atteints de maladies sexuellement transmissibles», concluent les auteurs d'une évaluation. Ceux qui fréquent les maisons des jeunes sont relativement plus âgés: au Zimbabwe, leur âge moyen est de 21 ans. Au Kenya, environ 9 clients sur 10 avaient plus de 20 ans, et le quart d'entre eux plus de 24 ans, soit la limite supérieure des tranches d'âge.

En outre, les évaluations ont montré que le personnel connaissait souvent très bien son métier mais qu'il portait fréquemment trop de jugements. Comme on lui demandait ce qu'il répondrait à une jeune fille célibataire qui réclamerait des contraceptifs, un prestataire du Kenya a répondu: «Je lui ferais changer d'avis et je lui dirais de ne pas avoir de rapports sexuels», une attitude qui dissuaderait les jeunes adultes sexuellement actives de recourir à la contraception.⁹

-- William R. Finger

Notes

Weiss E, Whelan D, Gupta GR. Vulnerability and Opportunity: Adolescents and HIV/AIDS in the Developing World. Washington: International Center for Research on Women, 1996.
Transgrud R. Adolescent Reproductive Health in East and South Africa: Building Experience, Four Case Studies A Report Prepared for the Regional Adolescent Reproductive Health Network, USAID, REDSO/ESA. Nairobi: Family Care International, 1998.
Mensch BS, Bruce J, Greene ME. The Unchart-ered Passage: Girls' Adolescence in the Developing World. New York: The Population Council, 1998.
Alauddin M, MacLaren L. Reaching Newlywed and Married Adolescents. Washington: FOCUS on Young Adults, 1999.
Nelson K, MacLaren L, Magnami R. Assessing and Planning for Youth-Friendly Reproductive Health Services.Washington: FOCUS on Young Adults, 2000.
Senderowitz J. Making Reproductive Health Services Youth Friendly. Washington: FOCUS on Young Adults, 1999.
Senderowitz.
Haambayi RZ, Weiss LA. Young Adult Reproductive Health in Zambia: A Review of Studies and Programs. Washington: FOCUS on Young Adults, 1999.
Erulkar AS, Mensch BS. Youth Centers in Kenya: Evaluation of the Family Planning Association of Kenya Programme. Nairobi: Population Council, 1997; Glover EK, Erulkar AS, Nerquaye-Tetteh J. Youth Centers in Ghana: Assessment of the Planned Parenthood Association of Ghana Programme. Nairobi: Population Council, 1998; Phiri A, Erulkar AS. A Situation Analysis of the Zimbabwe National Family Planning Council's Youth Centers. Nairobi: Population Council, 1997.