Les jeunes sont confrontés à de graves risques de MST

 Les adolescents ont besoin de compétences et de confiance en soi pour réduire ces risques. 

 La prévention des infections à VIH chez l'adolescent constitue une excellente stratégie pour ralentir la pandémie de sida. Environ le tiers des 34 millions de personnes infectées par le VIH à travers le monde sont âgées de 10 à 24 ans. Dans la plupart des régions du monde, ce sont principalement les adolescents, et en particulier les jeunes filles, qui sont les victimes des nouveaux cas de ce type d'infection. En Afrique subsaharienne, par exemple, un nombre substantiel d'adolescentes enceintes sont séropositives. Selon le docteur Willard Cates, président de FHI et spécialiste des maladies sexuellement transmissibles (MST), à peu près le tiers des 333 millions de cas de MST qui se déclarent chaque année à l'exclusion du VIH sont observés chez les jeunes de moins de 25 ans. Par ailleurs, des données recueillies récemment suggèrent que l'épidémie de MST est en progression dans cette catégorie de la population.1

«Les jeunes, estime le docteur Cates, sont plus susceptibles d'adopter et de continuer des comportements sexuels à moindre risque que ne le sont leurs aînés, chez lesquels les comportements sexuels sont déjà bien ancrés. La diminution des infections parmi les adolescents entraînera, à terme, la baisse du nombre des infections dans toutes les tranches d'âge. Tout ce qui veut dire qu'il vaut bien la peine de cibler les adolescents par les efforts de prévention. »

Toutefois, on ne pourra pas changer rapidement ni facilement de nombreux facteurs complexes et interdépendants qui prédisposent les adolescents aux MST. Dans bien des endroits, le manque d'instruction, le chômage et la pauvreté sont en cause. En outre, l'urbanisation a tendance à perturber les relations familiales, les réseaux relationnels et les murs et, parallèlement, à multiplier les occasions d'avoir des rapports sexuels.

Si dans certains endroits les adolescents ont tendance à différer leur premier rapport sexuel, dans d'autres au contraire ils franchissent très tôt le pas. Il est important de le savoir, parce que les adolescents qui ont leur premier rapport à un jeune âge sont beaucoup plus susceptibles d'avoir des relations avec des partenaires à haut risque ou avec de multiples partenaires. Ils sont aussi moins enclins à utiliser des méthodes contraceptives de barrière, tel le préservatif en latex, qui offrent une certaine protection contre les MST.²

Une analyse d'études sur la prise de risques par les adolescents de plusieurs pays en développement révèle que des enfants au Zimbabwe avaient eu leur premier rapport sexuel dès l'âge de neuf ans. Au Chili, le tiers des jeunes disaient avoir eu des relations sexuelles avant leur quinzième anniversaire. Cette analyse a également révélé que les jeunes Cambodgiens commençaient leur vie sexuelle plus tôt qu'autrefois. Au Costa-Rica et en Colombie, elle a fait ressortir la tendance des jeunes à élargir le répertoire de leurs pratiques sexuelles (relations anales et bucco-génitales).³

Ce qui accroît le risque de MST chez les adolescents des deux sexes, c'est leur manque d'information sur la sexualité aussi bien que sur la prévention, les symptômes et le traitement de ces maladies.

Sur le millier d'élèves interrogés dans le cadre d'une enquête faite à Karnataka, en Inde, environ le quart croyaient, à tort, qu'il existait un vaccin et un traitement contre l'infection à VIH,⁴ et la moitié des 970 lycéens nigérians ayant fait l'objet d'un sondage ne savaient pas que le VIH causait le sida.⁵ Selon une enquête effectuée auprès de plus de 300 étudiants aux Etats-Unis, la majorité des personnes interrogées ne savaient pas grand-chose sur le virus du papillome humain (VPH) ni sur sa transmission ou sa prévalence, alors que cette infection est la MST la plus courante dans cette tranche d'âge et la cause principale du cancer du col utérin.⁶

La perception des risques

Même lorsqu'ils sont bien informés sur les MST, les adolescents font souvent la sourde oreille quand on leur conseille de réduire leurs comportements à risque. Par exemple, certains jeunes appartiennent à une catégorie à haut risque mais n'adoptent pas de comportements à moindre risque parce qu'ils croient, à tort, ne pas être particulièrement exposés à un danger quelconque sur ce front.

Le fait de bien connaître son partenaire sexuel amène souvent les jeunes à penser que les risques sont moindres. D'après une étude effectuée au Malawi, les jeunes filles étaient convaincues qu'elles couraient peu de risques à avoir des relations sexuelles avec un garçon dont la mère connaissait leur famille.⁷ Selon des études réalisées aux Etats-Unis, les adolescents partaient du principe que la prévalence des MST était moindre parmi leurs amis intimes que parmi les autres jeunes et ils étaient surpris lorsqu'ils étaient infectés par quelqu'un de leur entourage.⁸ De même, une étude faite aux Etats-Unis auprès d'environ 200 étudiants a révélé que l'utilisation irrégulière du préservatif était étroitement associée à la conviction que leurs partenaires sexuels n'étaient pas infectés par le VIH ou par une autre MST. Ces personnes fondaient leur conviction sur une simple perception: elles disaient qu'elles «connaissaient» les antécédents sexuels de leur partenaire ou qu'elles «savaient simplement» que leur partenaire était sans risque.⁹

«Les étudiants représentent une catégorie très instruite de la population», fait observer Diane Civic, l'auteur du rapport sur cette étude et maître de recherches au Center for Health Studies, situé à Seattle dans l'état de Washington. «Manifestement, pourtant, le fait d'estimer simplement qu'un partenaire est sans risque ne renseigne pas l'intéressé sur sa situation en matière de MST, VIH y compris. De même, le fait de connaître les antécédents sexuels d'un partenaire ne garantit pas l'absence de maladies.»

Par ailleurs, la perception des risques peut s'émousser à mesure que la relation mûrit. Ainsi la moitié des 200 étudiants américains interrogés dans le cadre de cette étude déclaraient-ils utiliser régulièrement un préservatif pendant le premier mois où ils avaient des rapports sexuels avec la même personne, mais cette utilisation devenait moins fréquente au fil du temps.

Le docteur Cates, de FHI, cite un autre facteur qui affecte la perception des risques, à savoir «la tendance qu'ont les adolescents qui sortent régulièrement avec la même personne à se soucier de se protéger davantage contre la grossesse que contre le risque de MST. Plus ils comptent sur la contraception orale, moins ils utilisent le préservatif. Or la meilleure façon de se prémunir à la fois contre la grossesse et les MST, c'est de recourir à une double protection sous la forme du préservatif masculin et d'une méthode féminine de contraception efficace.»

Il arrive aussi que des adolescents exposés à un risque élevé s'abstiennent d'adopter des comportements à moindre risque, tout bonnement parce qu'ils sont à un stade de leur vie où il est particulièrement tentant de prendre des risques. Beaucoup d'entre eux pensent qu'ils n'ont rien à perdre, ou alors ils se sentent invulnérables et sont persuadés qu'ils ne peuvent pas perdre. D'autres encore sont très influençables. Un jeune interrogé dans le cadre d'une étude sur le terrain au Kenya résume ainsi la situation: «Pour les jeunes de la nouvelle génération, la vogue, c'est le sexe. C'est macho de coucher avec une femme. Même si on sort rien que pour boire un pot, ça se termine au lit. On finit par coucher ensemble, et c'est comme ça.»¹⁰

L'accès aux préservatifs et les compétences qu'il faut posséder

Pour éviter de contracter une MST, les adolescents doivent posséder les compétences et la confiance en eux nécessaires pour s'abstenir d'avoir des rapports sexuels, ou alors pour utiliser des préservatifs systématiquement et correctement.

«Même les garçons doivent apprendre à dire «non» aux relations risquées», écrit Fred Otimgu, étudiant au St. Joseph's College à Layibi en Ouganda, dans un numéro récent du journal estudiantin Straight Talk, qui encourage les jeunes à ne pas se presser d'avoir des relations sexuelles, ou alors à utiliser un préservatif. «Quand j'ai proposé à mon amie qu'on mette un préservatif et qu'elle a refusé, j'ai rompu avec elle parce que je crains trop le VIH et les MST.»

L'utilisation correcte et systématique du préservatif en latex est le moyen le plus efficace de prévenir les MST chez les personnes sexuellement actives et à risque élevé. Dans beaucoup d'endroits, le port du préservatif parmi les adolescents est en progression. Cela dit, les jeunes peuvent avoir du mal à s'en procurer et à les utiliser correctement.

La plupart des jeunes âgés de 16 à 22 ans qui participaient à des discussions dirigées de groupe ayant été organisées en Afrique du Sud dans le cadre d'une initiative de commercialisation ont déclaré ne pas utiliser de préservatifs parce qu'ils n'en avaient pas. La majorité des 78 participants n'avaient tout simplement pas le courage d'en demander dans une pharmacie ou dans un dispensaire. «Beaucoup d'entre eux ont dit qu'ils en avaient assez d'entendre qu'ils n'étaient pas censés avoir des rapports sexuels ou de se voir refuser des préservatifs parce que la personne chargée de les distribuer leur faisait la morale à la place», relate un jeune homme séropositif, l'un des animateurs des discussions dirigées de groupe.

Pour cette raison, expliqua-t-il ultérieurement au cours d'une interview, «il faut mettre des préservatifs à la disposition des jeunes là où ils aiment se retrouver, rien que pour passer le temps. Aussi, la plupart des participants ont dit qu'ils préféreraient acheter des préservatifs à des gens de leur âge ou plus jeunes, plutôt qu'à quelqu'un de l'âge de leurs parents. Ils aimeraient mieux aussi se procurer des préservatifs à des distributeurs automatiques, qui pourraient être installés dans les salles de jeux, les toilettes publiques, les boîtes de nuit, les cafés Internet ou chez les marchands de disques.»

Par ailleurs, le manque d'expérience en matière d'utilisation des préservatifs pose un autre problème. Parce qu'ils connaissent souvent mal cette méthode et qu'ils sont aptes à avoir des rapports sexuels spontanés, les adolescents peuvent avoir du mal à prévoir cette éventualité et à mettre un préservatif à temps. Il ne faut pas minimaliser le rôle que peut jouer la pression des pairs sur un jeune dans le sens où elle peut encourager ou décourager le port du préservatif. «Le désir de soigner son image de marque semblait l'emporter sur les risques», a conclu le jeune homme séropositif qui avait participé à l'animation des discussions dirigées de groupe. «Si c'était trop gênant, trop barbant ou trop bête de se procurer un préservatif ou de l'utiliser, les jeunes préféraient s'en passer.»

Les jeunes filles sont plus vulnérables

Dans les pays en développement, c'est parmi les jeunes de 15 à 24 ans que se déclarent jusqu'à 60% des nouveaux cas d'infection à VIH, les jeunes femmes étant généralement deux fois plus nombreuses que les jeunes hommes à contracter une infection.¹¹ Des études effectuées récemment auprès de plusieurs populations africaines indiquent que les jeunes filles âgées de 15 à 19 ans étaient cinq ou six fois plus susceptibles d'être séropositives que les garçons de leur âge. Dans une région du Kenya, 22% des jeunes filles de cette tranche d'âge dans l'ensemble de la population étaient infectées par le VIH, contre 4% seulement des jeunes gens du même âge.¹²

Pareillement, l'incidence de cas déclarés de syphilis, de blennorragie et particulièrement de chlamydiose est généralement plus élevée parmi les adolescentes que chez les adolescents, toutes considérations d'âge étant égales, dans 16 pays développés (à savoir les Etats-Unis, le Canada et 14 pays européens).¹³ En ce qui concerne les pays en développement, on dispose de très peu de données par tranches d'âge et par sexe pour les MST autres que le VIH.¹⁴

Pourquoi les jeunes filles sont-elles plus sujettes que les jeunes gens ou que les femmes plus âgées aux infections par MST? Chez l'adolescente, un type particulier de cellules qui tapissent l'intérieur du canal endocervical se trouve aussi à la surface extérieure du col, où l'exposition aux agents pathogènes est plus grande. Ces cellules sont particulièrement susceptibles aux infections, telles la chlamydiose et la blennorragie. A mesure que la jeune fille vieillit, ces tissus vulnérables se rétractent et on ne les trouve généralement plus à la surface extérieure du col.

En outre, si les jeunes filles sont souvent plus nombreuses que les jeunes gens à être infectées par le VIH, c'est parce que beaucoup d'entre elles ont des rapports sexuels avec des hommes plus âgés qu'elles, et donc plus susceptibles d'être séropositifs que les adolescents.¹⁵ Les hommes d'un certain âge sont normalement mieux placés que les jeunes gens pour offrir des cadeaux et de l'argent ou pour accorder des faveurs. «Les amies de la fille peuvent lui faire remarquer que Jean lui a acheté des chaussures, Pierre des tubes de rouge à lèvres, et Laurent des boucles d'oreilles», disait une adolescente qui participait à une discussion dirigée de groupe qui avait lieu à Benin City, au Nigéria. «Après, elles lui demandent qui lui aurait acheté les chaussures et le rouge à lèvres si elle sortait uniquement avec Laurent?»¹⁶ En outre, des enquêtes révèlent que les jeunes femmes sont moins susceptibles que les jeunes hommes de leur âge d'admettre l'utilisation du préservatif.¹⁷

Mais les jeunes hommes courent eux aussi des risques. Dans les pays en développement, il arrive fréquemment que leurs aînés, les membres de leur famille ou même leurs amis les incitent à avoir leur premier rapport sexuel, souvent avec des partenaires appartenant à une catégorie potentiellement à haut risque, en l'occurrence des prostituées, d'autres hommes ou des femmes plus âgées qu'eux.¹⁸ En Ouganda, les femmes d'un certain âge semblent attirées par les jeunes garçons¹⁹, et au Malawi ce sont eux qui ont une prédilection pour elles.²⁰ Au Mexique, au Guatemala et en Jamaïque, c'est avec une femme plus âgée qu'eux que la plupart des jeunes gens disent avoir eu leur premier rapport sexuel. Des recherches effectuées à Mumbai, en Inde, ont révélé que certaines femmes mariées se constituaient comme partenaires sexuelles pour des adolescents de leur quartier.²¹ En outre, certains jeunes garçons avaient des rapports sexuels avec des hommes. Souvent, ces relations donnent lieu à la pratique du coït anal sans protection, source d'abrasions et de déchirures, lesquelles favorisent la transmission du VIH dans le sang du partenaire passif.

Des entretiens approfondis qui ont été conduits à Karachi, au Pakistan, par le groupe Aahung (du mot ourdou signifiant «harmonie»), portent à croire que les adolescents d'un milieu à faible revenu sont au moins aussi sujets aux MST que les adolescentes. «Les garçons sont beaucoup plus libres de se livrer à toutes sortes d'expériences», constate Shazia Premjee, du groupe Aahung, au cours d'une interview.

«Qui plus est, ajoute-t-elle, les garçons ont davantage accès à une information sur la sexualité, mais il s'agit essentiellement d'un tissu de mythes et d'idées fausses qui les portent à pratiquer des comportements malsains. Contrairement aux filles qui n'ont généralement pas le droit de quitter leur foyer après la puberté sans être accompagnées et qui bénéficient souvent des conseils de leurs aînées au sein de la famille , les garçons ne parlent pas de la santé sexuelle avec les adultes qui vivent sous le même toit qu'eux. Dès lors, ils restent dans l'erreur. Il faut dire aussi que de nombreux garçons avec lesquels nous nous sommes entretenus s'étaient livrés à diverses pratiques sexuelles avec des personnes de leur sexe.»

Les jeunes des deux sexes vendent leurs faveurs. Mais contrairement aux adolescents de sexe masculin qui se tournent vers la prostitution souvent de leur plein gré, les jeunes filles y sont généralement poussées contre leur volonté. En Thaïlande, la raison la plus courante pour laquelle les jeunes filles font commerce de leur corps, c'est que leurs parents ont un besoin pressant d'argent.²² Les jeunes qui travaillent dans l'industrie du sexe courent un risque accru de MST, par comparaison avec les prostitués plus âgés, parce qu'ils ont moins d'autorité pour négocier le port d'un préservatif avec leurs partenaires. C'est une situation qui peut être très lourde de conséquences. Au Cambodge, par exemple, près du tiers des jeunes de 13 à 19 ans qui travaillent dans l'industrie du sexe sont infectés par le VIH.²³

Par ailleurs, un nombre substantiel de jeunes filles ont des relations sexuelles parce qu'elles y sont physiquement contraintes: dans diverses populations, entre le quart et le tiers des jeunes femmes disent avoir subi des relations sexuelles imposées (voir le tableau ci-dessus). Un sort pire encore est réservé aux 100 millions d'enfants du monde entier qui vivent à la rue, et dont la plupart, âgés de 11 à 14 ans, errent dans les grandes villes des pays en développement. Au Guatemala, 95% des jeunes filles sans domicile fixe ont été victimes d'abus sexuels. Au Brésil, on considère que les jeunes des rues courent un risque élevé de VIH ou de MST, en partie parce qu'ils ont leur premier rapport à un très jeune âge, et qu'ils y sont souvent contraints.²⁴

C'est le coït anal qui pose le plus grand risque de transmission sexuelle du VIH.²⁵ Pourtant, de nombreuses études démontrent que les hétérosexuels ont moins souvent recours au préservatif quand ils pratiquent le coït anal que lorsqu'ils ont des relations vaginales.²⁶ En outre, une étude effectuée auprès de 800 adolescents des deux sexes de New-York, âgés de 13 à 21 ans et sexuellement actifs, a révélé que les jeunes filles qui pratiquaient le coït anal (environ 14% des 483 participantes) étaient moins susceptibles d'utiliser des préservatifs avec des partenaires occasionnels, lesquels présentent potentiellement un plus grand risque. Sur les jeunes filles qui pratiquaient le coït anal, 84% n'utilisaient jamais de préservatif avec leur partenaire habituel; mais elles étaient encore plus nombreuses 96% à bouder le préservatif avec des partenaires occasionels.²⁷

Les complications des MST

Les complications des MST

Le traitement des MST chez l'adolescent laisse souvent à désirer pour diverses raisons, y compris parce que beaucoup de jeunes ne sont pas au courant des services qui existent. En outre, ils peuvent ne pas y avoir accès parce que les dispensaires sont éloignés ou leurs heures d'ouverture limitées. Il arrive aussi que les tests et les médicaments coûtent trop cher, et que certaines adolescentes redoutent les examens gynécologiques (encore que ceux-ci ne soient pas forcément nécessaires dans tous les cas). Parfois encore, la gêne ou la culpabilité que ressentent les adolescents les retient de se faire soigner, et les prestataires, quant à eux, ne sont pas toujours enclins à faire bénéficier les jeunes de leurs services. Dans des endroits aussi divers qu'Antigue, le Sénégal et la Thaïlande, on a constaté que des centres de soins refusaient d'accorder aux adolescents l'intimité et la confidentialité qu'ils étaient en droit d'attendre et le personnel manquait parfois de politesse à leur égard.²⁸

Dès lors, on ne s'étonnera pas que beaucoup d'adolescents présentant des symptômes de MST se gardent de fréquenter les dispensaires bien établis. Des adolescents nigérians qui participaient aux discussions dirigées de groupe à Benin City ont avoué qu'ils se tournaient d'abord vers les guérisseurs ou vers les revendeurs de spécialités pharmaceutiques. Quand ils parlaient du traitement des MST, les jeunes, en particulier ceux de sexe masculin, mentionnaient moins souvent les antibiotiques que les plantes indigènes, les racines, la soude et les mélanges de sel, de potasse, de gin, de citron vert et de piment.

Le diagnostic et le traitement des MST s'avèrent particulièrement difficiles chez les jeunes femmes, parce qu'un certain nombre de ces maladies restent souvent asymptomatiques, ce qui est le cas de la blennorragie et la chlamydiase. De plus, les adolescentes qui présentent des symptômes attendent souvent plus longtemps que leurs aînées pour se faire soigner.²⁹

Le fait de différer le traitement d'une MST, voire de ne pas la faire soigner du tout, peut avoir des conséquences graves, et même mortelles. Non traitées, les MST en particulier la blennorragie et la chlamydiase peuvent provoquer une maladie inflammatoire pelvienne (MIP) dans toutes les voies génitales supérieures. Les lésions inflammatoires ou les cicatrices consécutives à ces infections risquent d'entraîner l'obstruction des trompes de Fallope ou d'en endommager la muqueuse. Les algies chroniques, la stérilité tubaire et le risque de grossesse extra-utérine, susceptible d'évolution mortelle, figurent au nombre des séquelles à long terme qui sont à craindre.

Non seulement les adolescentes sexuellement actives sont plus sujettes que leurs aînées à la MIP, mais elles sont aussi plus susceptibles d'être réinfectées et de faire une rechute de maladie inflammatoire pelvienne. Comme elles commencent leur vie sexuelle à un jeune âge, elles ont davantage de temps pour se faire infecter. Les infections à répétition accroissent le risque d'infécondité.³⁰

Au vu des séquelles très graves qui sont à craindre de la MIP (qui peuvent aller jusqu'à la stérilité ou la mort), si d'autres causes ne sont pas identifiées, les médecins devraient d'emblée pre-scrire un traitement présomptif à toute adolescente sexuellement active qui présente les symptômes suivantes : douleurs dans le bas-ventre accompagnées d'une sensibilité au toucher au niveau du col utérin et des annexes. D'autres symptômes à l'appui du diagnostic de la MIP regroupent un état fébrile (température par voie buccale supérieure à 38°C), des pertes blanches (visualisation de plus de 10 leucocytes au microscope à champ puissant et la confirmation par analyses de laboratoire de la présence d'une infection du col due à C. trachomatis ou à N. gonorrhae.)³¹

Lorsqu'une adolescente porteuse d'une MST tombe enceinte, elle risque de transmettre son infection au ftus ou à son nouveau-né. La vaginose bactérienne et la trichomonase sont associées à l'accouchement prématuré et à la naissance de nouveau-nés de faible poids.

Les MST peuvent provoquer toutes sortes de maladies chez le nourrisson. La blennorragie peut ainsi entraîner la conjonctivite, la scepticémie ou la méningite; la chlamydiose, la conjonctivite, la pneumonie, la bronchiolite et des otites moyennes; la syphilis, une syphilis congénitale et un décès néonatal; l'hépatite B, l'hépatite et la cirrhose; l'herpès simplex, des lésions disséminées, localisées et du système nerveux central; le virus du papillome humain, la papillomatose laryngée; et le VIH, le sida de l'enfant. Dans certains endroits, jusqu'à une adolescente enceinte sur trois est infectée par le VIH.

-- Kim Best

Notes

1. Young People and Sexually Transmitted Diseases, Fact Sheet No. 186. Geneva: World Health Organization, 1997; Report on the Global HIV/AIDS Epidemic. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2000.
2. Hingson R, Strunin L, Berlin B. Acquired immunodeficiency syndrome transmission: changes in knowledge and behaviors among teenagers. Pediatrics 990;85(1): 24-29; Greenberg J, Magder L, Aral S. Age at first coitus: a marker for risky sexual behaviour in women. STD 1992;19(6):331-34.
3. Dowsett G, Aggleton P. Young people and risk-taking in sexual relations. In: Sex and Youth: Contextual Factors Affecting Risk for HIV/AIDS, A Comparative Analysis of Multisite Studies in Developing Countries, UNAIDS Best Practice Collection. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 1999.
4. Agrawal HK, Rao RS, Chandrashekar S, et al. Knowledge of and attitudes to HIV/AIDS of senior secondary school pupils and trainee teachers in Udupi District, Karnataka, India. Ann Trop Paediatr 1999;19(2):143-49.
5. Araoye MMO, Adegoke A. AIDS-related knowledge, attitudes and behavior among selected adolescents in Nigeria. J Adolesc 1996;19(2):179-81.
6. Baer H, Allen S, Braun L. Knowledge of human papillomavirus infection among young adult men and women: implications for health education and research. J Community Health 2000;25(1):67-78.
7. Helitzer-Allen D. An Investigation of Community-Based Communication Networks of Adolescent Girls in Rural Malawi for HIV/STD Prevention Messages, Research Report Series No. 4. Washington: International Center for Research on Women, 1994.
8. Rosenthal D, Moore SM. Stigma and ignorance: young people's beliefs about STDs. Venereology 1994;7(2):62-66.
9. Civic D. College students' reasons for nonuse of condoms within dating relationships. J Sex Marital Ther 2000;26(1):95-105.
10. AIDS control and prevention, BCC experiences from the field in Kenya. Unpublished paper. Family Health International, 1997.
11. Weiss E, Whelan D, Gupta GR. Vulnerability and Opportunity: Adolescents and HIV/AIDS in the Developing World. Washington: International Center for Research on Women, 1996; World Health Organization. Women and AIDS: Agenda for Action. Geneva: World Health Organization, 1995.
12. Report on the Global HIV/AIDS Epidemic.
13. Panchaud C, Singh S, Feivelson D, et al. Sexually transmitted diseases among adolescents in developed countries. Fam Plann Perspect 2000;32(1):24-32,45.
14. Brabin L. Tailoring clinical management practices to meet the special needs of adolescents: sexually transmitted diseases. Unpublished paper. Prepared for Adolescent Health and Development Programme, Family and Reproductive Health, World Health Organization, 1998.
15. Bozon M, Kontula O. Sexual initiation and gender in Europe. In Hubert M, Bajos N, Sandfort T, et al., eds. Sexual Behavior and HIV/AIDS in Europe. (London: University College London Press, 1998)37-67; Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). AIDS Epidemic Update, December 1999. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 1999.
16. Temin MJ, Okonofua FE, Omorodiion FO, et al. Perceptions of sexual behavior and knowledge about sexually transmitted diseases among adolescents in Benin City, Nigeria. Int Fam Plann Perspect 1999;25(4):186-90,195.
17. Dubois-Arber F, Spencer B. Condom use. In Hubert M, Bajos N, Sandfort T, et al., eds. Sexual Behavior and HIV/AIDS in Europe. (London: University College London Press, 1998)266-86; Centers for Disease Control. Trends in sexual risk behaviors among high school students. United States 1991-1997. MMWR 1998;47(36):749-52.
18. Dowsett.
19. Delivery of Improved Services for Health (DISH) Project. Family Planning and HIV/AIDS Knowledge, Attitudes and Practices in Six Districts of Uganda: Results of Focus Group Discussions. Kampala: Uganda DISH Project, 1995.
20. Dodd R. Malawi uses games to educate the young. AIDS Analysis Africa 1995;5(5):14-15.
21. Bharat S. Adolescent sexuality and vulnerability to HIV infection in Mumbai, India, abstract no. 14321. Int Conf AIDS 1998;12:246.
22. Boonchalaksi W, Guest P. Prostitution in Thailand. Salaya, Thailand: Institute for Population and Social Research, Mahidol University, 1994; Kanchanachitra C. Reducing Girls' Vulnerability to HIV/AIDS: The Thai Approach, UNAIDS Best Practice Case Study. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 1999.
23. Force for Change: World AIDS Campaign with Young People. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 1998.
24. Raffaelli M, Campos R, Merritt AP, et al. Sexual practices and attitudes of street youth in Belo Horizonte, Brazil. Soc Sci Med 1993; 37(5):661-70.
25. Voeller B. AIDS and heterosexual anal intercourse. Arch Sex Behav 1991;20(3):233-76.
26. Halperin DT. Heterosexual anal intercourse: prevalence, cultural factors, and HIV infection and other health risks, part I. AIDS Patient Care STDs 1999;13(12): 717-30; Hein K, Dell R, Futterman D, et al. Comparison of HIV+ and HIV- adolescents: risk factors and psychosocial determinants. Pediat 1995;95(1):96-104; Jaffe LR, Seehaus M, Wagner C, et al. Anal intercourse and knowledge of acquired immunodeficiency syndrome among minority-group female adolescents. J Pediat 988;112(6):1005-7.
27. Hein.
28. Senderowitz J. Health Facilities Programs on Reproductive Health for Young Adults, Project Models and Key Elements: Evaluation Findings, Lessons Learned and Future Research Needs. Washington: FOCUS on Young Adults, Pathfinder International, 1997.
29. Brabin.
30. Patton DL, Luo C-C, Wang S-P, et al. Distal tubal obstruction induced by repeated Chlamydia trachomatis salpingeal infections in pig-tailed macaques. J Infect Dis 1987;155(6):1292-98; Rice PA, Schachter J. Pathogenesis of pelvic inflammatory disease: what are the questions? JAMA 1991;266(18):2587-93; Westrom L, Joesoef R, Reynolds G, et al. Pelvic inflammatory disease and fertility: a cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis 1992;19(4):185-92.
31. Vermillion ST, Holmes MM, Soper DE. Adolescents and sexually transmitted diseases. Obstet Gynecol Clin North Am 2000;27(1):163-79.