Savoir répondre aux besoins des femmes maltraitées

Les prestataires de la santé reproductive sont bien placés pour aider les victimes de la violence au foyer.

Le statut inférieur auquel sont contraintes bien des femmes les rend vulnérables à la violence. Dans certaines communautés, la majorité d'entre elles subissent les excès de leur partenaire, des excès qui menacent leur santé et leur vie.

"Il m'a dit qu'on allait faire l'amour, mais je ne n'ai pas voulu. Il m'a demandé pourquoi je refusais toujours et il a commencé à me battre", confesse ainsi María, une bolivienne de 32 ans qui a souffert depuis des années de la brutalité de son mari et qui s'est évanouie sous les coups reçus.

En Bolivie, FHI a mené une enquête à laquelle ont participé 131 hommes et femmes, dont María. Cette étude a montré que plus de la moitié des femmes sont maltraitées physiquement par leur partenaire et qu'un tiers d'entre elles sont soumises à des relations sexuelles forcées.¹ "Pour certains hommes, la chose semble normale et les femmes doivent subir leurs coups sans broncher", indique Donna McCarraher, une chercheuse de FHI qui se consacre au sujet de la violence familiale en Bolivie.

Dans bien des régions du monde, hommes et femmes acceptent ou tolèrent ces sévices. Pour certains, c'est l'incapacité de l'épouse à procréer ou à remplir ses tâches domestiques qui explique la violence au foyer. Pour d'autres, il s'agit d'un aspect normal de la vie maritale. Des enquêtes conduites auprès d'échantillons représentatifs dans des régions de pays aussi divers que l'Egypte, les Etats-Unis, le Nicaragua et le Zimbabwe révèlent qu'entre 20 et 50 pour cent des femmes mariées, séparées ou divorcées ont été brutalisées par leur partenaire. Nombre d'entre elles déclarent aussi subir de mauvais traitements sexuels ou psychologiques.²

Pour d'innombrables femmes, cette violence fait partie de la vie quotidienne et peut entraîner de graves blessures et d'autres problèmes de santé. Ces victimes ont désespérément besoin de protection, d'une prise en charge médicale et psychologique, ainsi que de soins en santé reproductive.

"La menace ou la crainte de sévices empêche les femmes de bien se prémunir contre les grossesses non désirées, contre l'avortement et contre les maladies sexuellement transmissibles (MST)", explique Naana Otoo-Oyortey, spécialiste des rapports entre les sexes et consultante à Londres auprès de la Fédération internationale pour la planification familiale (IPPF). "Ces femmes s'inclinent devant la volonté de leur partenaire masculin qui peut leur imposer une forme de contraception inefficace ou inadaptée."

Les prestataires notamment en planification familiale, sont bien placés pour aider ces victimes. Ils représentent en effet l'une des rares institutions avec lesquelles la plupart de ces femmes entrent en contact pendant leur âge de procréation, qui est aussi la période la plus propice à la violence masculine. Afin d'améliorer la qualité des soins dispensés aux femmes maltraitées, certains centres ont mis en place des programmes de sensibilisation, de dépistage et d'aiguillage vers d'autres spécialistes.

Les sévices et les relations sexuelles forcées au sein du couple ne représentent qu'une partie des actes de violence subis par les femmes. Ces actes incluent aussi la mutilation des organes génitaux (circoncision féminine), la stérilisation forcée, la mise à mort en l'absence de dot ou encore l'infanticide des filles. Selon les experts, ces excès résultent d'un déséquilibre des pouvoirs entre les deux sexes. Bien que le cas soit rare, il arrive que l'homme devienne lui aussi la victime de la violence conjugale. L'étude menée par FHI à El Alto, en Bolivie, indique que certaines femmes maltraitent physiquement leur partenaire masculin, souvent par légitime défense.

Les prestataires en planification familiale doivent être conscients des problèmes posés par ces déséquilibres et de leurs conséquences sur la santé. "Il est impossible à ces prestataires de bien faire leur travail s'ils ne tiennent pas compte de cette question du pouvoir entre les sexes et de son influence sur la santé reproductive des femmes", souligne Lori Heise, directrice adjointe du Center for Health and Gender Equity, organisme basé à Washington. "Si vous ignorez que la femme n'a pas le droit de choisir quand elle aura des rapports sexuels, vous ne pouvez pas la conseiller de manière adéquate. Vous devez connaître sa réalité sociale."

Pendant des années, les groupes de défense des droits de la femme ont poussé la communauté internationale à reconnaître le problème et à combattre la violence exercée par le sexe opposé. A la suite de ces efforts, la quatrième Conférence mondiale sur les femmes, qui s'est déroulée en 1995 à Beijing, a dénoncé ce problème en le considérant comme une préoccupation majeure. Quelques pays ont récemment adopté une législation autorisant les femmes à se séparer d'un partenaire excessif ou à le poursuivre en justice. Ces changements constituent une étape importante, car ils rendent la violence socialement moins acceptable.

Lori Heise ajoute que l'Organisation mondiale de la Santé a lancé dans au moins cinq pays une étude conjointe sur la violence familiale et la santé reproductive. Les chercheurs comptent interroger 3.000 femmes dans chaque pays en 1999. Ce travail se distingue d'autres travaux antérieurs sur le même thème, car il en corrige notamment certaines faiblesses méthodologiques. On sait par exemple que les taux de violence relevés varient selon divers facteurs comme la définition donnée au terme abus, les questions choisies, la manière dont ces questions sont posées, le moment de l'entretien, les compétences et la formation des enquêteurs, le niveau de confidentialité promis ou encore la nature de l'échantillon étudié.

Absence de dialogue

Les hommes violents cherchent habituellement à contrôler le comportement et la sexualité de leur partenaire. "Les conjoints agressifs ont souvent une notion de la virilité qui inclut le contrôle de la fécondité", indique le docteur Jacquelyn Campbell, chercheuse attachée à l'université Johns Hopkins et spécialiste en violence familiale et en santé féminine. Les femmes maltraitées sont fréquemment dans l'impossibilité de discuter de la planification d'une grossesse, de la prévention contre les MST ou même de simples soins de santé, car de telles discussions sont ressenties comme une menace par leur partenaire.

Au cours d'un travail mené aux Etats-Unis dans des discussions de groupe dirigées, Jacquelyn Campbell a montré que les hommes violents dictent souvent le choix du contraceptif utilisé par le couple. Certaines femmes maltraitées déclarent devenir enceintes pour faire plaisir à leur partenaire, tandis que d'autres subissent un avortement contre leur gré.³ Dans les pays où l'intervention est illégale et dangereuse, la femme est ainsi exposée contre sa volonté à un risque de décès dû à l'infection et l'hémorragie.

Bien des femmes sont soumises à la violence de partenaires dès le plus jeune âge. En Afrique du Sud par exemple, nombre d'adolescentes perdent leur virginité sous la contrainte, comme l'indique Katharine Wood de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, qui a étudié cette question avec sa collègue, Rachel Jewkes.⁴

"Les hommes recourent à la coercition ou à la violence pour interdire aux filles d'utiliser la planification familiale", explique-t-elle. Certains partenaires masculins s'opposent à la contraception parce qu'ils craignent qu'elle les rende stériles ou qu'elle diminue leur plaisir sexuel. Chez les adolescentes, la grossesse est souvent le résultat à la fois d'un rapport sexuel forcé et d'une interdiction de la contraception par l'homme. Les femmes qui sont jeunes et célibataires doivent aussi affronter d'autres difficultés. "Ces adolescentes se plaignent d'être agressées verbalement par les infirmières des centres de planification familiale et elles ont peur de s'y rendre", ajoute Katharine Woods.

Dans bien des cas, une grossesse ne protège pas la femme contre la violence de son conjoint. Aux Etats-Unis et dans d'autres pays industrialisés, on relève chez les femmes enceintes des taux de sévices atteignant parfois 20 pour cent, mais la plupart des études indiquent plutôt des fréquences de 4 à 8 pour cent. Ces taux seraient même plus élevés chez les adolescentes qui sont enceintes.⁵

Dans certains couples, c'est une grossesse qui déclenche les premières violences du conjoint. Dans d'autres ménages, ces violences font partie du quotidien. Si une grossesse non désirée peut déclencher la rage de l'homme, l'inverse est aussi vrai et il arrive qu'une grossesse non souhaitée soit le résultat des sévices subis par la femme.⁶ Chez les femmes battues au cours de leur grossesse, le risque de fausse couche ou d'accouchement d'un nouveau-né de poids insuffisant est plus élevé. Ces femmes ont aussi une tendance plus marquée à retarder les soins prénataux. Dans certains pays, les sévices subis peuvent contribuer de manière significative aux décès maternels.⁷

La peur de la violence expose également les femmes aux risques de séquelles ou de décès dus aux MST. Mais demander à un partenaire agressif d'utiliser un préservatif peut aussi déclencher chez lui une rage incontrôlable. Dans de nombreuses cultures, l'emploi du préservatif est associé à l'idée d'une relation extra-conjugale et cette suspicion engendre souvent des actes violents.

Violences physique et sexuelle peuvent aussi entraîner maladies inflammatoires pelviennes, douleurs pelviennes chroniques, et saignements ou pertes vaginaux, séquelles qui semblent parfois être sans cause apparente. Chez les femmes victimes de tels sévices, les risques de dépression, de toxicomanie, de troubles mentaux, de suicide et de meurtre sont accrus.⁸

Quand la violence règne au foyer, ce sont non seulement la santé et le bien-être de la femme qui sont en danger, mais aussi ceux de ses enfants. Une femme maltraitée aura elle-même tendance à les battre en suivant l'exemple de son conjoint, comme le souligne Penn Handwerker, directeur du programme d'anthropologie médicale de l'université du Connecticut. Cette violence familiale a des conséquences néfastes qui continuent à l'âge adulte. Une étude conduite à la Barbade indique ainsi que les enfants issus d'un foyer violent sont plus susceptibles d'adopter des comportements sexuels les exposant aux MST (activité précoce et partenaires multiples par exemple).⁹

"Si vous grandissez dans un milieu violent, votre évolution sera différente de celle des autres enfants", précise M. Handwerker, à qui l'on doit cette étude. "Une enfance passée dans un tel milieu est le facteur le plus sûr de prédiction d'une grossesse et d'une maternité chez les adolescentes."

Des besoins contraceptifs particuliers

Les femmes maltraitées par leur partenaire ont des besoins spécifiques. Selon Kathryn Tolbert qui travaille au Mexique pour le Population Council, il faut leur apporter une assistance à la fois médicale, psychologique et juridique, tout en leur offrant un logement garantissant leur sécurité comme celle de leurs enfants. "Pour être efficaces, les solutions retenues doivent tenir compte de toutes les dimensions du problème", prévient-elle.

Ces femmes ont aussi besoin de services de santé reproductive qui répondent à leur situation spécifique. "Il faut pouvoir leur proposer contraception d'urgence et dépistage de MST et du VIH", continue Kathryn Tolbert. "Ces services devraient être accessibles à toutes les femmes, mais surtout à celles victimes de la violence familiale."

"Pour une femme souffrant d'un conjoint violent, le counseling est le service de planification familiale le plus important", précise Kathryn Tolbert. "Ce counseling doit lui permettre de discuter des difficultés avec son partenaire et l'aider à choisir la méthode contraceptive la plus acceptable dans ces circonstances délicates. Dans le cas idéal, la femme sera dirigée vers un conseiller du centre ou extérieur spécialisé dans ces problèmes de violence, ainsi que vers les associations ou les groupes de soutien existant dans la communauté."

Aux femmes maltraitées et exposées aux MST parce que leur partenaire refuse d'utiliser le préservatif, il faudra offrir un dépistage régulier et un traitement répété contre ces maladies. La mise au point d'un produit microbicide pouvant être utilisé à l'insu du conjoint serait un progrès considérable pour protéger la santé de ces victimes.

Pour bien des femmes battues, la contraception d'urgence est aussi d'un recours indispensable. Dans le cadre d'un projet entrepris au Vietnam à Ho Chi Minh City, le Population Council tente actuellement d'évaluer les besoins de ces femmes en analysant leurs appels aux centres d'assistance téléphonique. Les résultats de cette analyse vont permettre de définir un protocole à suivre par les personnes recevant ces appels. De plus, une information sur la contraception d'urgence sera sans doute incluse dans les renseignements concernant les services de santé reproductive, indique Lynellyn Long, qui représente sur place le Population Council.

En choisissant d'utiliser une méthode contraceptive, une femme peut provoquer la violence de son partenaire, mais la cause profonde du comportement agressif de ce dernier est souvent ailleurs. Au cours d'une étude menée récemment auprès de 300 femmes boliviennes dans le cadre du Projet d'études sur les femmes de FHI (Women's Studies Project -- WSP), 5 pour cent des participantes ont déclaré avoir subi la violence physique et 15 pour cent la violence verbale de leur conjoint à cause de leur emploi d'un contraceptif. Si le risque de sévices était comparable chez les femmes ayant cessé de prendre la pilule et chez celles l'utilisant, le taux de violence relevé était cependant supérieur chez les femmes ayant abandonné la pilule sans adopter de nouvelle méthode.¹⁰

Une étude financée par le WSP et conduite aux Philippines par le Research Institute for Mindanao Culture a montré que les femmes ayant fait appel à la contraception étaient plus susceptibles d'être maltraitées par leur partenaire et que le taux de violence augmentait avec la durée d'emploi de la méthode.¹¹ Et d'autres travaux de recherche menés au Mexique, au Pérou et au Kenya indiquent que les femmes ont même peur d'aborder le simple sujet de la contraception par crainte d'une possible réaction agressive de leur conjoint.¹²

Cette peur peut pousser une femme à adopter secrètement une méthode contraceptive. "Je n'ai jamais rien dit à mon mari" avant de me décider pour le DIU, confie Justina, une bolivienne de 32 ans qui est mère de quatre enfants. "S'il était au courant, il me battrait encore plus violemment".

Au Zimbabwe, les femmes battues enterrent parfois leurs contraceptifs oraux dans le jardin ou les cachent dans des sacs de maïs dans la cuisine, parce qu'elles craignent la violence ou l'hostilité de leur partenaire.¹³ Dans d'autres cas, comme chez beaucoup d'adolescentes en Afrique du Sud, les femmes optent pour un contraceptif injectable qui peut être administré à l'insu du partenaire. Quand le consentement du conjoint est exigé préalablement à la fourniture du moyen contraceptif, ces femmes sont pénalisées, car elles sont soit livrées à la merci d'un conjoint violent, soit forcées à de multiples grossesses non désirées.

La planification familiale naturelle n'est pas une option conseillée pour ces femmes. Cette méthode requiert en effet une discipline (abstinence durant la période de fécondabilité) à laquelle les conjoints violents ne s'astreignent pas. De même, le préservatif masculin, qui exige aussi la coopération du partenaire, ne constitue pas le choix idéal pour ces couples.

Des soins de qualité

Des soins de qualité devraient inclure des entretiens visant à l'identification des femmes maltraitées, ainsi que la mise en place de systèmes d'orientation, notamment de nature psychologique ou juridique, des traitements qui tiennent compte des besoins spécifiques des victimes, et la participation des hommes aux programmes de planification familiale (à condition que cette participation ne compromette pas la sécurité des femmes). Les prestataires pourront aussi vouloir établir la preuve des sévices dans les cas où la victime décide de s'adresser aux tribunaux.

Malgré l'acuité du problème, nombre de prestataires déjà débordés de travail n'ont pas la possibilité ou la volonté d'intervenir dans ces cas de violence familiale. "Pour bien des prestataires de planification familiale, le système est surchargé et les ressources limitées", explique Donna McCarraher qui travaille à FHI. "Il est aussi difficile de parler du sujet avec les femmes. Elles ont peur de se confier et les prestataires hésitent à leur poser trop de questions par crainte de représailles de la part du conjoint."

Mais selon les experts, ignorer le problème de la violence familiale peut réduire l'efficacité des services dispensés ou même créer une situation dangereuse pour la femme. Et de nombreuses victimes sont en fait prêtes à discuter de leurs difficultés à condition que la question soit abordée d'une certaine manière, en faisant preuve de prévenance.

En adoptant simplement une attitude non critique, les prestataires peuvent rendre à ces femmes un service important. "Si le prestataire se contente de poser ses questions et de rassurer la femme que la situation n'est pas de sa faute, cela peut aider la cliente à se débarrasser des reproches qu'elle se fait à elle-même", précise Lori Heise du Center for Health and Gender Equity.

Pour atteindre ce but, il faut former les prestataires aux problèmes et aux solutions liés à cette forme de violence. Une telle formation devrait faire partie des programmes existants d'Education à la vie familiale et de qualité des soins, et ne pas constituer un enseignement à part, indique Lori Heise.

De nouvelles approches

A Caracas, au Vénézuéla, l'IPPF a lancé un projet pilote de formation des prestataires à l'identification, au traitement et à l'orientation des victimes de sévices physiques et sexuels à des services spécialisés. Il s'agit d'un stage intensif de trois jours dispensé par l'Asociación Civil de Planificación Familar (PLAFAM), qui s'adresse aux médecins, aux infirmiers et aux assistants sociaux et qui traite notamment des effets psychologiques et physiques de la violence masculine envers les femmes.

"Un des points essentiels du stage est de familiariser les prestataires à la question pour qu'ils puissent l'aborder sans gêne", dit Lynne Stevens, un consultant de l'IPPF qui participe au projet. "Pour certains prestataires, le sujet est tabou. Pour d'autres, il touche à leur propre passé familial. Et nombre d'entre eux ont été formés à régler les problèmes comme on répare un appareil, mais cette démarche est insuffisante pour les victimes de conjoints violents dont les besoins dépassent le seul acte médical."

Au cours de cette formation, les stagiaires apprennent à identifier les victimes de la violence familiale en les interrogeant, en les écoutant avec soin et en examinant leurs symptômes et leur comportement. Les chercheurs ont montré que le problème peut être discerné au cours de l'entretien en posant quelques questions simples comme : Au cours de l'an passé, avez-vous été frappée, giflée ou subi des sévices quelconques ? Avez-vous été contrainte à des relations sexuelles forcées ? Avez-vous peur de votre partenaire (ou de toute autre personne mentionnée dans les questions antérieures) ? ¹⁴ Une fois au courant de la situation, le prestataire peut offrir un meilleur counseling sur les MST, la contraception et la grossesse, indiquent les experts.

Le projet de l'IPPF va aider les prestataires à modifier leur système de maintien des dossiers pour pouvoir mieux suivre les femmes maltraitées. Ils apprendront aussi à leur accorder un soin particulier, en incluant un effort éducatif et une évaluation de leur sécurité. Lynne Stevens a ainsi rassemblé toute une série d'affiches, de vidéos et de livres destinés à informer les femmes dans la salle d'attente du centre. Et les membres de l'équipe mettent en place un système d'orientation local vers lequel les femmes pourront être aiguillées.

Dans le cadre d'autres programmes, de tels systèmes d'orientation ont permis, dans la mesure des moyens existants, de reloger les victimes à l'abri de leur conjoint, ou de les diriger vers un bureau d'assistance juridique, vers un centre de santé mentale ou encore vers un service d'avortement. Au Nicaragua, afin de protéger la confidentialité, un programme utilise des fiches qui peuvent être glissées dans le soutien-gorge sur lesquelles il est écrit où l'on peut se procurer ces services, ajoute Lori Heise.

De son côté, le Fonds des Nations-Unies pour la population (FNUAP) a préparé une note d'orientation sur le thème de la violence masculine envers les femmes et ses effets sur la santé reproductive. Ce document traite notamment de la nécessité d'intégrer la contraception d'urgence à la panoplie des solutions existantes, de traiter du sujet dans la documentation diffusée auprès du public et aussi d'initier les prestataires à la prise en charge des femmes maltraitées. A Cuenca, le bureau équatorien du FNUAP forme actuellement les prestataires du système de santé publique à l'identification et à l'orientation des victimes d'une telle violence.

De l'avis des spécialistes, l'éducation des hommes, ainsi que des adolescents, et leur participation aux programmes de santé reproductive sont parmi les facteurs-clés à considérer pour combattre le problème. De tels efforts ne sont encore que rarement entrepris, mais on peut noter certains changements. A la Jamaïque par exemple, l'antenne de l'IPPF s'est mise à former les prestataires à l'animation de groupes de soutien masculins qui discutent de la violence entre les sexes. Et en France, l'IPPF mène une étude sur le comportement des hommes avec comme objectif de mieux protéger les femmes contre leurs abus.

Certains programmes de planification familiale ont même commencé à proposer sur place des services en réponse à la violence familiale. Ainsi au Luxembourg, l'IPPF offre thérapie de groupe et cours d'autodéfense. Elle met aussi les femmes en rapport avec des services d'aide juridique, souligne Naana Otoo-Oyortey qui travaille avec cette organisation. "Les prestataires sont le premier point de contact", dit-elle. "Ils sont parfaitement placés pour assister et protéger les victimes."

-- Carol Lynn Blaney

NDLR : Carol Lynn Blaney est une journaliste scientifique indépendante qui vit à San José, en Californie.

Notes

1. Camacho A, Rueda J, Ordóñez E, et al. Impacto de la Regulación de la Fecundidad sobre la Estabilidad de la Pareja, la Sexualidad y la Calidad de Vida. La Paz, Bolivia: Proyecto Integral de Salud and Family Health International, 1997.
2. Women's Health and Development Programme, World Health Organization. Fact sheet on violence against women in families. In: Violence Against Women Information Pack, WHO/FRH/WHD/97.8. Geneva: World Health Organization, 1997.
3. Campbell JC, Pugh LC, Campbell D, et al. The influence of abuse on pregnancy intention. Women's Health Issues 1995;5(4):214-22.
4. Wood K, Maforah F, Jewkes R. 'He forced me to love him': putting violence on adolescent sexual health agendas. Soc Sci Med 1998;47(2):233-42.
5. Gazmararian JA, Lazorick S, Spitz AM, et al. Prevalence of violence against pregnant women. JAMA 1996;275(24):1915-20; Campbell JC. Addressing battering during pregnancy: reducing low birth weight and ongoing abuse. Semin Perinatol 1995;19(4):301-06.
6. Gazmararian JA, Adams MM, Saltzman LE, et al. The relationship between pregnancy intendedness and physical violence in mothers of newborns. Obstet Gynecol 1995;85(6):1031-38; Campbell; Gazmararian, 1996.
7. Heise LL, Pitanguy J, Germain A. Violence Against Women: The Hidden Health Burden. World Bank Discussion Papers 255. Washington: The World Bank, 1994.
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10. Quiroga M, Brouset R, Jiménez V, et al. Oral Contraceptive Use among Family Planning Clients in Santa Cruz, El Alto and La Paz, Bolivia, FHI Final Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1997.
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12. Heise.
13. Njovana E, Watts C. Gender violence in Zimbabwe: a need for collaborative action. Reprod Health Matters 1996;7:46-54.
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    Network, été 1998, Volume 18, Numéro 4 .
    
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